Цервікальний рак
Патоморфологія
Цервікальний рак - частіше це плоскоклітинний рак, який викликаний папіломавірусної інфекцією, або аденокарцинома. Початкова стадія раку протікає безсимптомно; першим симптомом пізніх стадій раку зазвичай є посткоїтальний вагінальна кровотеча.
Діагностика грунтується на скринінгу цервікального Пап-тесту і біопсії. Визначення стадії захворювання базується на клінічних даних. Лікування включає хірургічну резекцію, променеву терапію, при поширеному раку - хіміотерапію; якщо рак має широке метастазування, то лікування починають з хіміотерапії. Цервікальний рак посідає третє місце серед гінекологічного раку і восьме місце в структурі раку у жінок в США. Середній вік, в якому діагностують цю патологію, становить приблизно 50 років, але така локалізація раку може зустрічатися вже у віці 20 років. Цервікальний рак є результатом цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN), яка викликається людської папіломавірусної інфекцією (HPV) - типами 16, 18, 31, 33, 35 або 39. Факторами ризику по розвитку цервікального раку є ранній початок статевого життя, велика кількість сексуальних партнерів, а також сексуальні контакти з чоловіками, у яких попередні партнерки мали цервікальний рак. До інших факторів ризику відносяться куріння і іммуннодефіцітние стану.
CIN 1 визначається як легка цервікальна дисплазія; CIN 2 - дисплазія середнього ступеня тяжкості; CIN 3 - важка дисплазія або рак in situ . CIN 3 не може регресувати спонтанно; якщо не проводити лікування даної патології, то протягом місяців і років дисплазія пенетрирует базальну мембрану і стає інвазивної карциномою.
Приблизно 80-85% всіх типів цервікального раку становить плоскоклітинний рак, інші форми припадають в основному на аденокарциному. Саркоми і нейроендокринні пухлини рідкісні.
Інвазивний цервікальний рак зазвичай поширюється по протягу в навколишні тканини або лімфатичних шляхом до тазових і парааортальной лімфатичних вузлів. Можливо також гематогенне поширення пухлини.
Симптоми і ознаки
CIN зазвичай має безсимптомний перебіг. На ранніх стадіях цервікального раку зазвичай з’являються нерегулярні вагінальні кровотечі (найчастіше посткоїтальні), але можуть зустрічатися спонтанні міжменструальнікровотечі. При більш пізніх стадіях раку з’являються кров’янисті виділення брудного виду з неприємним запахом і тазовий біль. При більш великому поширенні раку можуть відбутися обструкція сечовивідних шляхів, з’явитися болі в попереку, набряклість нижніх кінцівок через венозної або лімфатичної обструкції; при обстеженні можна виявити екзофітну некротичну пухлина в шийці матки.
Діагностика
Цервікальний рак необхідно виключати у жінок з наявністю патології шийки матки, з виявленням патологічних цервікальних мазків по Папаніколау або патологічним вагінальним кровотечею. Більшість випадків CIN визначаються в мазках по Папаніколау, але у 50% пацієнтів з цервикальним раком дослідження на атипові клітини не проводився понад 10 років. Пацієнти з високим ризиком щодо розвитку раку шийки матки повинні проходити регулярне профілактичне обстеження.
Дані результатів цитологічного дослідження цервікального каналу стандартизовані. Проводиться подальша діагностика, особливо якщо виявляються атипові або злоякісні клітини у жінок в групі ризику. Якщо немає очевидного раку, виконують кольпоскопію для визначення ділянок для взяття біопсії. Прицільна біопсія є зазвичай діагностичної маніпуляцією. Також виконують конусоподібну біопсію (конизацию) шийки матки; видаляють конус тканини шийки матки з використанням електричної петлі (LEEP), лазера або шляхом кріоіссеченія тканин.
Визначення стадій захворювання.
Клінічні стадії раку грунтуються на даних біопсії, огляду та результати рентгенографії грудної клітини. При стадії більш IB1 проводять КТ або МРТ черевної порожнини і тазу для виявлення метастазів, хоча результати не використовують для визначення стадій. Для клінічного визначення стадій захворювання виконують цистоскопію, ректороманоскопию і внутрішньовенну урографію. Якщо при проведенні тестів виявляється, що тазові або парааортальні лімфатичні вузли надзвичайно збільшені (> 2 см), виконують хірургічне обстеження, іноді з зачеревним підходом. Основна мета полягає в тому, щоб видалити збільшені лімфатичні вузли.
Прогноз лікування
При плоскоклітинному раку віддалені метастази зазвичай зустрічаються при поширених формах або при рецидив захворювання. П’ятирічна виживаність становить 80-90% при I стадії, 50-65% - при II стадії, 25-35% - при III стадії і 0-15% - при IV стадії. У 80% випадків захворювання рецидивує в перші роки. Несприятливими прогностичними факторами є залучення лімфатичних вузлів, великі розміри і обсяги пухлини, глибока цервікальна стромальна інвазія, інвазія параметрію, ураження судин і в гістології - низкодифференцированная пухлину.
Пацієнтам з CIN або плоскоклітинний рак стадії IA1 виконують конусоподібну біопсію шляхом електроконізації (LEEP), лазером або кріодеструкцією. Рідше виконують гістеректомію.
Таблиця 254-4. Класифікація (Бетезда) гінекологічних пухлин з УРАХУВАННЯМ цервікальне цитології
АТЕГОРІЯ | Специфічні особливості | Читати далі Коментувати | |||
Пап-тест | Відзначається тип тесту | ||||
Якість примірника | Задовільний для оцінки | Описуються будь-які якісні зміни (наприклад, ділянки ендоцервікапьной зони трансформації з ділянками крові і запалення) | |||
Незадовільна оцінка | Визначається причина | ||||
Зношений для оцінки | Визначається причина | ||||
Загальна класифікація (додаткова) | Негативні для інтраепітеліальний ураження або раку патологічні епітеліальні клітини | Викладаються результати дослідження або описуються з інтерпретацією | |||
Інші патологічні зміни | |||||
Інтерпретація негативних (незлоякісних) патологічних змін | Мікроорганізми | Можливі дані включають: Trichomonas vaginalis; гриби, морфологічно сумісні з Candida spp панування коккобацілл спільно із змінами у піхвової флорі, що припускають бактеріальний вагіноз; бактерії, морфологічно сумісні з Actinomyces spp клітинні зміни, пов’язані з вірусом простого герпесу | |||
Інші (додаткові повідомлення) | можливі результати досліджень включають такі зміни: реактивні клітинні зміни, пов’язані із запаленням, радіацією або використанням ВМС; наявність залізистих клітин після гістеректомії; атрофія | ||||
Інтерпретація патологічних змін епітеліальних клітин | Плоскі клітини | Можливі результати дослідження включають наступне: атипові сквамозні клітини невизначеного значення (ASC -US); атипові сквамозні клітини, для яких високодиференційована поразка не виключено (ASC-H); інтраепітеліапьное поразка низького ступеня тяжкості, пов’язане з HPV2 інфекцією або слабкою дисплазією (CINI); інтраепітеліальне поразка високого ступеня тяжкості, характерне для помірної (CIN 2) і важкої дисплазії (CIN3/CIS); відзначаються поразки, характерні для інвазії; плоскоклітинний рак | |||
Залізисті клітини | Можливі результати дослідження включають наступне: атипові клітини: ендоцервікальную, ендометріальні або залізистий | ||||
АТЕГОРІЯ | Специфічні особливості | Читати далі Коментувати | |||
Атипові клітини, можливо злоякісні: ендоцервікапьний або залізистий; аденокарцинома in situ (CIS): ендоцервікальна; аденокарцинома: ендоцервікальна, ендометріальних, позаматкова або без подальшого уточнення (NOS) | |||||
Інтерпретація інших патологічних змін | Ендометріальні клітини (у жінок старше 40 років) | Визначається, негативний Чи зразок для сквамозного інтраепітеліальний поразки | |||
Інші типи раку | - | Визначаються типи | |||
При використанні автоматизованого пристрою для перегляду необхідно повідомити про результати інших тестів (наприклад, виявленні папіломавірусу HPV).
Клітинні зміни при HPV-інфекції, звані раніше: койлоцитоз, койлоцітозная атипия і конділоматозних атипия - включені в категорію низькодиференційовані сквамозного інтраепітеліапьного поразки.
ВМС - внутрішньоматкова спіраль; NOS - без подальшого уточнення.
Адаптовано з: Bethesda System 2001, National Institutes of Health. www.bethesda2001. cancer, gov /terminology.html.
Лімфатичні вузли не січуть. Однак при наявності несприятливих прогностичних факторів показано виконання радикальної гістеректомії; сюди відноситься виконання При IA2-IIA стадіях лікування зазвичай включає радикальну гістеректомію або променеву терапію на область тазу, або хіміотерапію. П’ятирічна виживаність при IB або IIA стадії становить 85-90% при будь-якому виді лікування. Хірургічне втручання допомагає поставити додатковий діагноз про стадії захворювання і вирішити питання про збереження яєчників. Якщо при виконанні хірургічного втручання відзначається поширення пухлини за межі шийки матки, то призначення післяопераційної променевої терапії може запобігти місцевий рецидив.
Пацієнтам зі IIB-IVA стадіями раку первинно призначають променеву терапію; променева терапія також може призначатися ослабленим хворим перед хірургічним лікуванням. При виконанні хірургічного втручання визначають стадію захворювання, відзначають, чи є поразка парааортальних лімфатичних вузлів (для цього використовують заборюшінний підхід) і вирішують питання про призначення дистанційної променевої терапії. Зовнішня променева терапія сприяє скороченню центральної пухлини і поліпшує стан регіональних лімфатичних вузлів; ця терапія називається внутрішньопорожнинний (місцево підводиться радіоактивна речовина, частіше цезій, до шийки матки). При такій терапії можуть зустрічатися гострі Постлучевая ускладнення (наприклад, променевої проктит і цистит). Іноді зустрічаються пізні ускладнення (наприклад, стеноз піхви, кишкова непрохідність, формуються ректально-вагінальні і міхурово-вагінальна свищі).
Таблиця 254-5. Клінічне визначення стадій цервікальної карциноми
Стадія | Опис |
0 | Рак in situ (CIN3), інтраепітеліальний рак |
I | Рак, суворо обмежений шийкою матки (поширення на тіло матки повинно ігноруватися) |
IA | Преклінічні карцинома (діагностується толь?? Про мікроскопічно, з глибиною інвазії <5 мм від поверхні) |
IA1 | інвазія строми 3 мм в глибину і 7 мм завширшки |
IA2 | Інвазія строми> ; 3 мм і 5 мм в глибину і 7 мм завширшки |
IB | Клінічно видимі поразки, обмежені шийкою матки, або преклініческіе поразки, більші, ніж при стадії IA2 |
IB1 | Клінічно видимі поразки 4 см |
IB2 | Клінічно видимі поразки> 4 см |
II | Поразка поширюється поза шийки матки, але не доходить до стінок тазу; втягується 2/3 піхви, без ураження нижньої третини |
НА | Немає поразки параметральной клітковини |
ІВ | Вражається параметральнуклітковину |
III | Поразка доходить до стінок тазу, при ректальному огляді немає вільного простору між пухлиною і стінками тазу; втягується нижня третина піхви, відмічається гідронефроз і розвивається вторинна нефункціонуюча нирка |
IIIA | Поразка поширюється за межі нижньої третини піхви, але не доходить до стінок тазу |
IIIB | Поразка поширюється на стінки тазу, відзначається гідронефроз або нефункціонуюча нирка |
IV | Процес поширюється за межі тазу з залученням сечового міхура або слизової оболонки прямої кишки (бульозний набряк не вказує на IV стадію) |
IVA | Поширення пухлини на суміжні тазові органи |
IVB | Поширення процесу на віддалені органи |
При IIB-IVA стадіях хіміотерапія зазвичай призначається спільно з променевою терапією. Хіміотерапія робить пухлина більш чутливою до променевої терапії. Лікування часто неефективно при великих і швидко прогресуючих пухлинах. При IVA стадії раку лікування зазвичай починають з променевої терапії, також вирішується питання про хірургічної евісцераціі (видалення тазових органів). Якщо після променевої терапії пухлина зберігається, але не виходить за межі таза, то показана евісцерація тазових органів, що призводить до лікування до 50% пацієнтів. Ця маніпуляція також може включати виконання уростоми, при цьому накладають низький передній ректальний анастомоз без колостомії, сальниковим клаптем закривають тазовий поверх (J-клапоть) і виконують вагінальні реконструктивні операції з використанням м’язово-шкірних клаптів тонкої або прямий м’язів живота.
При рецидивуючому або широко метастазуючому раку первинно призначають хіміотерапію, але позитивний результат зустрічається тільки в 15-25% випадків. Цисплатин є найактивнішим лікарським засобом і включений в стандарт лікування. Паклітаксел, топотекан, гемцитабін і винорелбин знаходяться в стадії вивчення в якості препаратів для лікування рецидивуючого плоскоклітинного раку. Паклітаксел також використовують для лікування рецидивуючого або метастатичного несквамозного раку. Метастази поза полем променевої терапії краще відповідають на хіміотерапію.
Хіміотерапія підвищує чутливість пухлин до променевої терапії.
Профілактика
Рекомендується виконання мазків на атипові клітини (Пап-тест ) щорічно, починаючи з першого року початку статевого життя або з віку 18 років. Пап-тест і тест на папіломавірус (HPV) можуть бути виконані одночасно. Якщо обидва тести нормальні або три послідовних мазка за Папаніколау нормальні, то деякі лікарі рекомендують виконувати тести з інтервалом 2-3 роки. Тести продовжують виконувати жінкам до 65-70 років, у яких відзначаються нормальні результати протягом 10 років, і жінкам, які перенесли гістеректомію.
Проведення щеплень проти папіломавірусу (HPV) для запобігання цервікального раку знаходиться в стадії вивчення. Сексуально активним жінкам рекомендують використовувати презервативи під час статевих контактів для запобігання поширення папіломавірусної інфекції.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.