Неспецифічний виразковий коліт
Етіологія і патогенез
Неспецифічний виразковий коліт — хронічне автоімунне захворювання з неповністю з’ясованою етіологією. Характеризується прогресивним запально-некротичним ураженням слизової оболонки і підслизового шару товстої кишки (локально або дифузно, переважно зліва — від прямої кишки з поширенням у проксимальному напрямку) з розвитком геморагій, виразок і ггіоєутворенням різного ступеня, з періодами загострення і ремісії.
Поширеність неспецифічного виразкового коліту становить від 35 до 100 хворих на 100 000 населення. Неспецифічний виразковий коліт частіше розвивається у віці від 20 до 40 років. Жінки хворіють в 1,5 разу частіше, захворювання у них перебігає важче, а смертність у 2 рази вища, ніж у чоловіків.
Етіологія неспецифічного виразкового коліту повністю не з’ясована. До можливих причин НВК відносять генетичну схильність, імунні порушення, кишкову інфекцію (бактерії, віруси), дисбактеріоз, вплив протеолітичних і муколітичних ферментів, ліки, харчову алергію, стреси, нераціональне харчування (дієта з низьким вмістом харчових волокон). Неспецифічний виразковий коліт асоціюється з наявністю антигенів HLA-A1, HLA-B21.
Патогенез. Основними патогенетичними механізмами неспецифічного виразкового коліту є змінена імунологічна реактивність, дисбактеріоз і особливості нервово-вегетативних реакцій.
Дисбактеріоз, зокрема збільшення кількості Escherichia, Jersinia, справляє місцевий токсичний та алергійний вплив, а також сприяє розвитку неімунного запалення товстої кишки. Особливості нервово-вегетативних реакцій, а також зміна проникності слизової оболонки товстої кишки сприяють проникненню речовин, які набули антигенних властивостей. Відомо, що антигени деяких штамів Escherichia coli індукують синтез антитіл до тканин кишок. Але вирішальне значення в патогенезі неспецифічного виразкового коліту відіграє ушкоджувальна дія на кишкову стінку продуктів метаболізму кишкової флори й автоантитіл до структурних елементів слизової оболонки товстої кишки, а також дисфункція гіпофізарно-адреналової системи.
Неспецифічний виразковий коліт слід розглядати як системний автоімунний процес з частими позакишковими проявами.
Патологічна анатомія
При неспецифічному виразковому коліті найчастіше розвивається проктосигмоїдит (65—70%), тотальний коліт спостерігається в 15—20%, а ізольований проктосигмоїдит — у 3,5% хворих. Поряд з ознаками запалення розвивається гіпертрофія м’язової пластинки слизової оболонки, з’являється велика кількість сполучної тканини і жиру. Унаслідок цього стінка кишки стовщується, просвіт її звужується; слизова оболонка стає нерівною, часто виникають запальні поліпи (псевдополіпи), які складаються з грануляційної тканини, скупчення епітеліальних клітин та інших залишків слизової оболонки.
Складки слизової оболонки значно стовщені або майже повністю згладжені внаслідок вираженого набряку і повнокрів’я, їх поверхня вкрита напівпрозорим гноєподібним слизом.
У слизовій оболонці виявляють велику кількість дрібних виразок діаметром 1-3 мм, а також великі виразки неправильної форми з підритими краями. В окремих випадках відзначають майже повне руйнування слизової оболонки, унаслідок чого вся внутрішня поверхня товстої кишки являє собою велику виразку.
Виразки слизової оболонки частіше обмежуються підслизовою основою, але іноді дно їх досягає м’язової оболонки. На тлі великих виразок часто виявляють поліпоподібні острівки слизової оболонки, яка збереглась, а також поліпоподібні розростання грануляційної тканини.
У кишках одночасно відбуваються всі стадії реакції запалення — від гострої фази до епітеліальної регенерації. Слизова оболонка, як правило, повністю не відновлюється. Навіть під час ремісії за відсутності клінічних симптомів, ендоскопічних і рентгенологічних ознак захворювання в біоптатах можна бачити ознаки хронічного запалення — лімфоплазмоцитну інфільтрацію і атрофію слизової оболонки: стоншення її, дистрофію і атрофію епітелію.
У хворих на неспецифічний виразковий коліт спостерігають значні порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки, переважно гіпертонічний гіперкінез. У тяжких випадках на тлі різко підвищеного тонусу спостерігають пригнічення перистальтичної активності, а розвитку дилатації кишкової стінки передує різке зниження тонусу і моторної активності товстої кишки.
Класифікація (МКХ-10)
К51 Виразковий коліт.
К51.0 Виразковий ентероколіт.
К51.1 Виразковий ілеоколіт.
К51.2 Виразковий проктит.
К51.3 Виразковий ректосигмоідит.
К51.4 Псевдополіпоз ободової кишки.
К51.5 Слизовий проктоколіт.
К51.8 Інші форми.
У клінічній практиці використовують класифікацію Ю.В. Балтайтіса (1986) з доповненнями.
Класифікація неспецифічного виразкового коліту (заЮ.В.Балтайтісом, 1986; з доповненнями)
І. Форма перебігу
1. Блискавична.
2. Гостра.
3. Хронічна:
а) рецидивна;
б) безперервна.
II. Розвиток захворювання
1. Інтермітивний.
2. Ремітивний.
III. Тяжкість перебігу
1. Легкий.
2. Середньої тяжкості.
3. Тяжкий.
IV. Поширення ураження
1. Проктит.
2. Проктосигмоїдит.
3. Субтотальне.
4. Тотальне.
V. Активність запалення (за даними ендоскопії)
1-й ступінь (мінімальне) — гіперемія та набряк, контактна кровоточивість й уразливість слизової оболонки, відсутність ерозій (можливі поодинокі) та виразок;
2-й ступінь (помірне) — значний набряк слизової оболонки, спонтанна кровоточивість, місцями кров’янистий та гнійний слиз, численні ерозії та поодинокі виразки;
3-й ступінь (виражене) — значна контактна та спонтанна кровоточивість і ранимість слизової оболонки, на тлі петехій та ерозій множинні виразки.
VI. Системні (позакишкові) прояви:
а) анемія;
б) ендогенна дистрофія;
в) сепсис;
г) артрит;
д) флебіт;
е) ураження внутрішніх органів;
є) ураження шкіри.
VII. Наявність ускладнень:
а) перфорація;
б) кровотеча;
в) стриктура;
г) псевдополіпоз;
д) токсична дилатація;
е) кишкова фістула;
є) малігнізація.
Клінічна картина
Виділяють такі основні форми неспецифічного виразкового коліту: блискавичну, гостру, хронічну рецидивну і хронічну безперервну.
Блискавична (фульмінантна) форма — найважчий варіант перебігу неспецифічного виразкового коліту. Характеризується раптовим початком з різко вираженою діареєю, масивною кишковою кровотечею, високою температурою тіла, тяжкою інтоксикацією, швидко розвиваються системні прояви захворювання (артрит, ураження шкіри, слизових оболонок рота, очей) і небезпечні для життя ускладнення.
Гостра форма трапляється рідко (до 4%), характеризується тяжкістю запальних і локальних проявів, раннім розвитком ускладнень. Процес розвивається бурхливо, здебільшого захоплює всю товсту кишку. Проявляється гострою діареєю, значною кишковою кровотечею. При цьому з прямої кишки кожні 15—20 хв виділяється кров, слиз, гній, тканинний детрит. Виділення майже не містять калу. Втрата маси тіла досягає 40—50%.
Хронічну рецидивну форму діагностують найчастіше (до 85%). Для неї характерні ремісії тривалістю від 3 до 6 міс і більше, які чергуються із загостреннями різного ступеня вираженості. Ця клінічна форма може переходити в хронічну безперервну з тривалим, виснажливим перебігом і поступовим прогресуванням, коли загострення настають одне за одним, а ремісії дуже короткотривалі; швидко формуються системні прояви, часто розвиваються ускладнення.
Початок хвороби може бути різним. У разі первинного хронічного варіанта з’являється пронос, частота випорожнень — 1—4 рази на день. Через декілька днів у рідких випорожненнях виявляють слиз і кров, однак виділення крові незначне. Хворий може відчувати дискомфорт у животі і в прямій кишці, нездужання, підвищену втомлюваність, у нього погіршується апетит, знижується маса тіла. Початку хвороби можуть передувати або супроводжувати її ускладнення з боку печінки, шкіри чи суглобів. Цей варіант початку неспецифічного виразкового коліту спостерігають у більшості хворих (до 80%).
У пацієнтів із розгорнутою картиною хвороби з’являються різноманітні синдроми і симптоми. При цьому дискінетичний і виразково-геморагічний синдроми проявляються частими рідкими випорожненнями з домішками крові і гною, а іноді й слизу, що є основним проявом хвороби. У разі гострого перебігу часто підвищується температура тіла, частота випорожнень сягає 30—40 разів на добу і більше, переважно вночі і вранці.
Тяжкість захворювання визначається ступенем залучення до патологічного процесу відділів товстої кишки. Найчастіше спостерігають проктосигмоїдит — 65—70%, тотальний коліт — 15—20%, ізольований проктосигмощний коліт діагностують у 3—5% хворих.
Залежно від тяжкості перебігу виділяють легку, середньої тяжкості і тяжку форму неспецифічного виразкового коліту.
При легкій формі частота випорожнень 4 рази на добу і менше, кількість крові у фекаліях незначна, відсутні лихоманка і тахікардія, відзначають незначну анемію (гемоглобін не менше ніж 100 г/л) і збільшення ШОЕ (до 30 мм/год), втрата маси тіла менше ніж 10%.
Форма середньої тяжкості характеризується помірною тахікардією, збільшенням ШОЕ (понад 30 мм/год), підвищенням температури тіла (до 37,5 °С), зменшенням рівня гемоглобіну менше ніж 100 г/л, втратою маси тіла (до 20%).
У хворих на неспецифічний виразковий коліт тяжкої форми частота дефекації понад 8—10 разів на добу, у випорожненнях виявляють значну кількість крові, слизу і гною, температура тіла підвищується до 39 °С і вище, частота пульсу — понад 90—100 на 1 хв, ШОЕ збільшується до 50 мм/год і вище, виражена анемія, втрата маси тіла понад 20%.
Хворі із тяжкою формою нерідко страждають на нетримання калу, що пов’язано з ураженням зовнішнього м’яза — замикача (сфінктера) відхідника і загальною слабкістю. Домішка крові у калі може бути значною, інколи виділення з товстої кишки містять саму кров. У період загострення хворі протягом дня втрачають до 100—300 мл крові.
Больові відчуття в животі не є типовими для неспецифічного виразкового коліту. Сильний біль свідчить про залучення до запального процесу нутрощевої очеревини і може бути провісником перфорації кишки, особливо якщо у хворих розвивається токсичне розширення товстої кишки. Це ускладнення характеризується безперервною діареєю, масивною кровотечею, септицемією. У хворого живіт здутий, петлі товстої кишки тістоподібної консистенції через різке зниження тонусу, пальпація супроводжується шумом плескоту.
У період загострення випорожнення являють собою смердючу гнійно- слизову рідину з домішкою крові. Під час ремісії пронос може повністю припинитися, але частіше бувають випорожнення кашоподібні (3—4 рази на день) з незначними включеннями слизу і крові.
У хворих із тотальним колітом з’являється нападоподібний біль. Хворі не завжди можуть чітко визначити локалізацію болю, лише приблизно вказують зону основного ураження. Найчастіше — це ділянка сигмоподібної ободової і прямої кишок, рідше — зона пупка і сліпої кишки. Типовим є посилення болю перед дефекацією і послаблення після випорожнення кишок. Споживання їжі також посилює біль і діарею, що інколи призводить до відмови хворих від "їжі.
Ураження прямої і сигмоподібної ободової кишок супроводжується те- незмами, позиви на дефекацію носять різко імперативний характер. Частота випорожнень залишається в межах норми. Хворі нерідко відзначають відчуття неповного випорожнення прямої кишки. Деякі хворі на неспецифічний виразковий проктит і проктосигмоїдит скаржаться на закрепи упродовж 2—4 днів, чергування проносів і закрепів, які носять спастичний характер.
У більшості хворих відзначають слабкість, схуднення. У період реконвалесценції стан покращується, збільшується маса тіла. З кожним рецидивом слабкість і схуднення прогресують. У хворих на проктит і проктосигмоїдит маса тіла частіше не знижується, апетит збережений, слабкість помірна.
При блискавичній формі бурхливо наростають явища інтоксикації: нудота, блювання, висока температура тіла, слабкість аж до адинамії, схуднення швидко досягає ступеня кахексії. Розвивається синдром органних уражень у вигляді виразкового стоматиту, глоситу з різким болем під час їди. Виникають іридоцикліт, кон’юнктивіт з явищами світлобоязні і сльозотечі, уражається шкіра і суглоби. Розвивається також астеноневротичний синдром у вигляді різкої зміни психіки: хворі стають образливими, плаксивими, у настрої переважають журливе невдоволення, пригніченість, розгубленість.
Відзначено, що на неспецифічний виразковий коліт хворіють переважно люди з певними рисами особистості, що роблять їх дуже емоційно вразливими. Найвірогідніше, психічні розлади посилюються ситуаційними моментами: загроза для життя, тяжкість стану, втрата працездатності, значні обмеження в особистому і громадському житті.
У вагітних перебіг захворювання залежить від часу його виникнення. У разі розвитку патології на початку вагітності захворювання перебігає м’якше, тоді як виникнення його наприкінці вагітності або після пологів зумовлює несприятливий перебіг процесу. Проведення адекватного лікування захворювання у вагітних ускладнене через велику частоту алергійних реакцій, непереносимість лікарських препаратів, а також неможливість провести локальне лікування.
До кишкових ускладнень неспецифічного виразкового коліту належать: тріщини відхідника, періанальні абсцеси, парапроктит, кишкова кровотеча, токсична дилатація і перфорація товстої кишки, рубцеві стриктури, запальні поліпи, перитоніт.
Токсична дилатація товстої кишки проявляється її здуттям, погіршенням загального стану, блюванням, болем у животі, анемією, тахікардією і навіть колапсом. Хворі відзначають різке посилення болю під час пальпації розширених відділів товстої кишки, через парез кишок частота дефекацій зменшується, випорожнення втрачають каловий характер, виділяється значна кількість кров’янистого гною.
Кишкова кровотеча характеризується різким погіршенням стану, блідістю, проносом (калові маси перемішані з кров’ю аж до виділення чистої свіжої крові — залежно від ступеня кровотечі), тахікардією, низьким AT, колапсом. Найважчим ускладненням неспецифічного виразкового коліту є перфорація виразок товстої кишки, можливі також множинні перфорації перерозтягнутої і стоншеної товстої кишки на тлі її токсичної дилатації. У разі перфорації товстої кишки виникає різкий біль у зоні проекції відповідного відділу з напруженням м’язів передньої стінки живота, інші ознаки подразнення очеревини. Але при вираженій інтоксикації перфорація може проявлятись атипово, без гострого початку і симптомів подразнення очеревини. При цьому важливі такі ознаки, як швидке погіршення стану хворого, блювання, здуття живота, частий малий пульс, падіння AT. Розвиток перитоніту значно погіршує прогноз.
Рубцеві стриктури ускладнюють тривалий перебіг неспецифічного виразкового коліту і залежно від їх ступеня можуть супроводжуватись як стрічкоподібними випорожненнями, локальним здуттям живота, так і повною кишковою непрохідністю.
Запальні поліпи розвиваються у 35—40% хворих на неспецифічний виразковий коліт. Важливу роль у діагностиці відіграє іригоскопія, при цьому виявляють множинні дефекти наповнення правильної форми по ходу товстої кишки. Діагноз верифікують за допомогою колоноскопії і біопсії з наступним гістологічним дослідженням біоптатів.
Неспецифічний виразковий коліт у ряді випадків, особливо молодого віку, схильний до малігнізації. При цьому рак товстої кишки частіше перебігає несприятливо, рано дає метастази.
Із загальних ускладнень найчастіше трапляються автоімунна гемолітична анемія, ендогенна дистрофія, сепсис, поліартрит, вузлувата еритема, тромбофлебіт, нейродерматит, амілоїдоз.
Діагностика неспецифічного виразкового коліту базується на виявленні таких ознак:
1) клінічні прояви: біль у животі, тенезми, субфебрильна температура, проноси з характерними змінами випорожнень (часті, несформовані з домішками крові, слизу і гною);
2) патологічні зміни при копрологічному дослідженні: мала кількість несформованих випорожнень, кров, слиз, гній у калі, випорожнення типу малинового желе; різко позитивна реакція на розчинний білок;
3) специфічні зміни слизової оболонки при ректоромано- або колоно- скопїї: контактна кровоточивість, відсутність судинного малюнка, просоподібні абсцеси, виразки різної величини і форми, псевдополіпи, звуження просвіту кишки (див. вклейку, мал. 112, 113);
4) типові зміни при рентгенологічному дослідженні, яке проводять для підтвердження діагнозу захворювання, визначення локалізації і протяжності патологічного процесу, форми і стадії хвороби, виявлення ускладнень, а також з метою динамічного спостерігання за результатами консервативного або оперативного лікування; нерівномірне заповнення товстої кишки газом на значному протязі, стінка її здебільшого стовщена, особливо на боці прикріплення очеревини, внутрішня поверхня нерівна, місцями визначаються голко- і дивертикулоподібні вип’ячування, гаустрація відсутня або слабко виражена, кишка у вигляді водогінної труби — вираженість наведених змін залежить від перебігу патологічного процесу (мал. ! 14);
5) лабораторні дослідження: а) загальний клінічний аналіз крові (ознаки гострої або хронічної постгеморагічної, гемолітичної або, рідко, В12-дефіцитної анемії; кількість лейкоцитів нормальна або дещо підвищена, що певною мірою залежить від тривалості застосування сульфаса- лазину та інших сульфаніламідних препаратів, які пригнічують лейкопоез; тромбоцитоз, величина якого корелює зі ступенем поширення ураження товстої кишки);
6) біохімічне дослідження крові (збільшення вмісту фібриногену, серомукоїду та інших гострофазових показників, гіпоаль- бумінемія, гіпергаммаглобулінемія; ознаки порушень електролітного обміну і кислотно-основного стану — гіпокаліємія, гіпокальціємія, зниження концентрації гідрокарбонатів і т. д. — у разі тяжкого перебігу неспецифічного виразкового коліту; неко- н’югована гіпербілірубінемія — автоімунний гемоліз; зміни печінкових проб — гепатит);
в) серологічні тести: у частини хворих визначають антитіла до слизової оболонки товстої кишки, антитіла до ДНК і еритроцитів, позитивна пряма проба Кумбса;
г) бактеріологічне дослідження калу проводять для виключення гострої дизентерії і визначення характеру кишкового дисбіозу.
Диференціальну діагностику неспецифічного виразкового коліту проводять з деякими захворюваннями кишок, які мають подібну до нього клінічну симптоматику. Для виключення бактеріальної та паразитарної інфекції, передусім бактеріальної дизентерії, проводять посів калових мас і біопсійного матеріалу слизової оболонки відповідного відділу товстої кишки з наступною мікроскопічною ідентифікацію збудника і визначенням його чутливості до антибактеріальних препаратів. Дослідження на інфікованість Salmonella, Schigella і Campylobacter повинні бути проведені вже під час першого обстеження пацієнта. До інших інфекційних агентів, які можуть спричинити гостре запалення прямої та ободової кишок належать Entamoeba histolitica, Jersinia enterocolitica, Neisseria gonorrheae. Більшість названих мікроорганізмів призводять до таких змін у слизовій оболонці, як набряк зі значною інфільтрацією гранулоцитів при збереженні залозових крипт і незначним зменшенням кількості слизу.
Ці морфологічні зміни суттєво відрізняються від гістологічної картини при гострій фазі неспецифічного виразкового коліту і можуть служити важливим елементом диференціальної діагностики.
Від хвороби Крона неспецифічний виразковий коліт відрізняється деякими клінічними, ендоскопічними і гістологічними ознаками (с. 617).
Якщо до патологічного процесу залучаються сигмоподібна, ободова і пряма кишки, неспецифічний виразковий коліт можна діагностувати лише на основі результатів ендоскопічного дослідження, біопсії слизової оболонки в зоні патологічного процесу з наступним мікроскопічним дослідженням біоптату.
У хворих, які отримували антибіотики широкого спектра дії (лінкоміцин, ампіцилін, тетрациклін), може виникнути псевдомембранозний коліт, клінічні ознаки якого подібні до проявів неспецифічного виразкового коліту (раптова поява діареї з домішками крові, слизу і гною, біль у животі, лихоманка з лейкоцитозом). Під час ректороманоскопії на стінках кишки видно нальоти жовтуватого кольору зі слизу і фібрину, слизова оболонка набрякла і гіперемова- на. При гістологічному дослідженні біоптатів можна бачити запалення, вогнищевий некроз епітелію, еозинофільний інфільтрат, відкладення фібрину і поодинокі крипти-абсцеси. Названі зміни у деяких хворих не відрізняються від таких у пацієнтів з тяжкими формами неспецифічного виразкового коліту і хворобою Крона. При цьому критеріями диференціальної діагностики псевдомембранозного коліту є: зв’язок з уживанням антибактеріальних препаратів та одужання після відміни антибіотиків і призначення ванкоміцину.
У людей похилого і старечого віку подібну до неспецифічного виразкового коліту клінічну картину можуть давати ішемічні ураження товстої кишки, які розвиваються внаслідок атеросклеротичного ураження нижньої брижової артерії. Характерними симптомами є біль у лівій половині живота, закрепи і виділення крові з калом. Диференціально-діагностичними критеріями при цьому можуть бути: наявність судинного шуму над черевною частиною аорти, відсутність симптомів інтоксикації, властивих запальному захворюванню, і діареї.
Гострий ентероколіт пов’язаний зі споживанням продуктів, інфікованих бактеріями групи сальмонел або стафілококовим ентеротоксином. Перебігає з явищами загальної інтоксикації, нерідко носить масовий характер. Клінічні симптоми варіюють залежно від тяжкості захворювання. З’являється головний біль, нудота, блювання, часті рідкі випорожнення, болючість по всьому животі, симптоми ексикозу. Температура тіла підвищена до 38—39 °С, відзначають озноб, тахікардію, падіння артеріального тиску, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної форми до нейтрофільних гранулоцитів, збільшення ШОЕ. Найчастіше захворювання закінчується одужанням протягом 5—7 днів. Для підтвердження діагнозу блювотні маси, кал, промивні води шлунка, сумнівні харчові продукти направляють у бактеріологічну лабораторію.
Гострий апендицит у хворих на неспецифічний виразковий коліт може перебігати атипово. У характерних випадках захворювання починається гостро: раптово виникає біль у правій клубовій ділянці або по всьому животі, інколи навколо пупка або в надчеревній ділянці. Нерідко спостерігають блювання, затримання випорожнень або, навпаки, пронос, часто підвищується температура, що в поєднанні з ознаками подразнення очеревини і запальними змінами в аналізі крові потребує диференціювання з неспецифічним виразковим колітом.
У разі монотонного перебігу хронічного апендициту без наявності гострих нападів в анамнезі теж виникає потреба проведення диференціальної діагностики з неспецифічним виразковим колітом. Але ретельне безпосереднє обстеження хворого, з’ясування кишкового розладу, дослідження калу та інструментальне дослідження кишок (іригоскопія, колоноскопія) дозволяють установити правильний діагноз.
Пухлина товстої кишки на початку може перебігати під виглядом хронічного коліту: закреп, пронос, їх чергування, здуття кишок і бурчання в них, періодичний біль у животі, наявність патологічних виділень. Закреп у хворого з пухлиною характеризується стійкістю до лікування. Відчуття важкості у животі, здуття і бурчання минають після відходження газів і випорожнення.
Закреп, що триває багато днів, закінчується рясними, водянистими, смердючими випорожненнями і знову настає затримання дефекації на кілька днів. Розвивається клінічна картина відносної кишкової непрохідності. Часто відзначають анемію, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз. Але вирішальне значення в розпізнаванні пухлин товстої кишки має фіброколоноскопія з множинною повторною біопсією.
При лікуванні хворих на неспецифічний виразковий коліт насамперед слід призначити відповідний дієтичний режим (різні варіанти дієти № 4).
Організуючи лікувальне харчування хворих з легкою формою неспецифічного виразкового коліту, не потрібно вводити суттєвих обмежень у дієті, однак рекомендують не вживати дуже гострих продуктів, які подразнюють травний тракт, а також обмежити вживання молока при діареї.
У разі вираженого загострення призначають дієту № 4 зі змінами:
• збільшують до 110—120 г (65%) вміст білка тваринного походження: нежирне м’ясо, рибу у вигляді парових котлет, кнелей, фрикаделей, відвареного м’яса, відвареної риби, яйця некруто зварені і у вигляді парових омлетів, протианемічні продукти в період загострення не рекомендують;
• обмежують кількість жирів до 55—60 г, до страви додають по 5—10 г вершкового масла;
• слід уникати споживання сирих овочів і фруктів з метою щадіння запаленої слизової оболонки товстої кишки;
• вміст вуглеводів становить 250 г при максимальному обмеженні клітковини.
У міру поліпшення стану хворого постійно переводять на дієту № 46, № 4в із вмістом білка до 110—120 г на добу.
У разі тяжкого перебігу загострення виразкового коліту застосовують максимально щадну, безшлакову дієту, яка містить життєво необхідні легкозасвоювані речовини (амінокислоти, глюкозу, мінеральні речовини, полівітаміни, пептиди, невелику кількість рослинного жиру), які майже повністю всмоктуються у верхніх відділах тонкої кишки.
Хворому, який втратив понад 15% маси тіла, назначають парентеральне харчування — внутрішньовенне (через підключичну вену) краплинне введення амінокислот (аміносол-600, -800), білкових препаратів, жирових емульсій (інтраліпід, ліпофундин, віталіпід), розчини глюкози, електролітів.
Засоби базисної терапії (сульфаніламідні препарати, які містять 5-АСК, кортикостероїди, цитостатики) впливають на основні ланцюги патогенезу неспецифічного виразкового коліту: синтез медіаторів запалення та імунні порушення, у тому числі автоімунні реакції.
В’яжучі та адсорбівні препарати сприяють швидкому поліпшенню функціонального стану кишок та усуненню запального процесу: антидіарейні засоби назначають хворим, які мають випорожнення понад 4 рази на добу. У разі потреби (перебіг неспецифічного виразкового коліту середньої тяжкості та, особливо, тяжкого) проводять корекцію метаболічних порушень і анемії, дезінтоксикаційну, антибактеріальну терапію, лікування дисбактеріозу, нормалізацію функціонального стану ЦНС.
Диференційоване лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт
Легка форма (переважно проктит, проктосигмоїдит)
• аміносаліцилати по 1,5—2 г ректально (салофальк або месалазин по 2 г на день, мезакол по 1,6—2,4 г на день, сульфасалазин по 2—4 г на день внутрішньо, салазопіридазин або салазодиметоксин по 2 г на день); у разі розвитку побічних ефектів (диспепсичні явища, головний біль, слабкість, артралгія, лихоманка, агранулоцитоз, панцитопенія, геморагічний синдром) препарат відміняють до повного їх зникнення, потім можна повторно призначити в половинній дозі з поступовим підвищенням до оптимальної;
• преднізолон внутрішньо по 20 мг на день упродовж 1 міс, потім поступова відміна препарату по 5 мг на тиждень чи мікроклізми з гідрокортизоном по І25 мг (преднізолоном по 20 мг) 2 рази на день упродовж 7 днів;
• будесонід по 9— 18 мг на добу всередину та/або 2—4 мг на добу ректально;
• за наявності показань: в’яжучі — танальбін по 0,5 г 3—4 рази на день після їди, вісмуту нітрат основний по 0,5 г 3—4 рази на день за 30 хв до їди; адсорбівні — ентеродез внутрішньо 5 г 1 раз на день, попередньо розчинивши в 100 мл води, ентеросгель по 15 мл (розтерти з 30 мл води) 3 рази на день; у проміжках між їдою карболен по 0,5—1 г 3 рази на день, особливо при метеоризмі; антидіарейні препарати — імодіум і аналоги по 2 мг 1—2 рази на день, реасек по 2,5—5 мг 3 рази на день, смекта по 1 пакетику 3 рази на день;
• прокінетики (домперидон, цизаприд), спазмолітики (дротаверин, но- шпа, галідор, папаверину гідрохлорид, дицетел, спазмалгон), ферментні препарати (панкреатин, фестал, дигестал, панкурмен, креон, панзинорм та ін.);
• відсутність ефекту через 2 тиж дає підстави дотримуватися тактики лікування, рекомендованої для неспецифічного виразкового коліту середньої тяжкості.
Форма середньої тяжкості (проктосигмоїдит, лівобічний коліт).
а) хворі потребують госпіталізації;
б) корекція втрати рідини, електролітів, білків (див. вище):
• сульфасалазин у клізмах по 1—3 г на день; при настанні ремісії одночасно зі зменшенням дози преднізолону призначають сульфасалазин внутрішньо (спочатку 1 г на день, потім дозу збільшують до 2 г, а потім — до 4 г на день за відсутності побічних реакцій), а в разі непереносимості сульфасалазину — салофальк (месалазин) по 2—3 г на день, мезакол по 800 мг 3—4 рази на день упродовж 3—5 міс;
• преднізолон по 40 мг на день упродовж 1 міс з наступним зниженням дози (по 10 мг на тиждень) до повної відміни або гідрокортизон по 125 мг, преднізолон по 20 мг у мікроклізмах 2 рази на день упродовж 7—10 днів, топічні кортикостероїди (будесонід по 9—19 мг на день упродовж 8 тиж з поступовим зниженням дози до 3 мг на день упродовж 2 тиж та відміною препарату);
• корекція порушення процесу травлення: в’яжучі, обволікальні і антидіарейні засоби, ферментні препарати, прокінетики, спазмолітики, холекінетики (див. вище);
• метронідазол (флагіл, тинідазол та ін.) по 1 г на день упродовж 20- 30 днів, невіграмон по 0,5 г 4 рази на день упродовж 7—10 днів, фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день після їди впродовж 7 днів;
• після пригнічення патогенної мікрофлори проводять реімплантацію нормальної кишкової флори шляхом застосування колібактерину, біфіколу, бактисубтилу впродовж 2—3 міс;
• дезінтоксикаційна терапія залежно від ступеня вираженості інтоксикаційного синдрому;
• корекція метаболічних порушень: внутрішньовенно краплинне введення альбуміну, плазми, сольових розчинів, глюкози; парентеральне введення вітамінів групи В, С, К;
• риб’ячий жир або ейкозапентоєнова кислота всередину 2,7—4,5 г на день, а також ректально;
• корекція анемії — внутрішньом’язове введення залізовмісних препаратів (ферум-Лек по 2 мл, фербітол по 2 мл щоденно впродовж 10—15 днів), внутрішньовенне краплинне вливання 400 мл поліферу;
• місцеве лікування проктосигмоїдиту (див. "Хронічний коліт");
• для нормалізації функціонального стану ЦНС необхідно створити сприятливий психологічний клімат, усунути стресові ситуації, вселити впевненість в успішності лікування, у разі потреби — седативні препарати (настій валеріани, настій собачої кропиви, ново-пасит), транквілізатори (седуксен, еленіум, мебікар, ноофен, нозепам, рудотель, лоразепам, тріоксазин та ін.), антидепресанти (нуредал, амітриптилін, пірліндол, азафен та ін.).
Хворі з тяжкою формою виразкового коліту потребують термінової госпіталізації. Лікувальні заходи щодо цієї категорії пацієнтів включають:
• парентеральне харчування з високим вмістом білка (до 1,5—2 г/кг маси тіла) на тлі лікувального харчування;
• салофальк (месалазин) по 4—5 г на день, мезакол по 4—4,8 г на день, сульфасалазин по 0,5 г 4 рази в перший день, 1 г 4 рази на другий і наступні дні з поступовим збільшенням до 8—12 г на день;
• при рефрактерності до кортикостероїдів і сульфаніламідних препаратів коротким курсом (3—4 тиж) призначають цитостатики (негормональні іму- нодепресанти): азатіоприн (імуран) у дозі 2—2,5 мг/кг; циклоспорин у дозі 15 мг/кг упродовж 2 тиж з поступовим зниженням дози до підтримувальної, яка підбирається індивідуально;
• кортикостероїди (125 мг гідрокортизону внутрішньовенно 4 рази на день упродовж 5 днів, преднізолон внутрішньо або ректально краплинно у дозі 1—2 мг/кг на день з наступним зниженням дози в міру покращення стану, будесонід по 18 мг на день з поступовим зниженням дози);
• корекція порушень процесів травлення: замісна терапія ферментними препаратами (див. вище), в’яжучі і обволікальні препарати (танальбін по 0,5 г 3—4 рази на день до іди, вісмуту нітрат основний по 0,5 г 3—4 рази на день за 30 хв до їди, кальцію карбонат по 0,5 г 3 рази на день за 30 хв до їди), адсорбівні засоби (ентеродез по 5 г 2 рази на день упродовж 7 днів, вугілля активоване по 1—1,5 г 4 рази на день упродовж 5 днів, поліфепан по 1 столовій ложці в 1/2—1 склянці води 3 рази на день, ентеросгель по 15 г 2—3 рази на день у проміжках між їдою); антидіарейні засоби (імодіум по 0,002—0,004 г 4—6 разів на день, реасек по 1—2 таблетки 3 рази на день, смекта по 1—2 пакетики 3 рази на день, ентерол по 2 пакетики 3 рази на день), прокінетики (домперидон по 10 мг до їди 4 рази на день, цизаприд по 10—20 мг 2—4 рази на день до іди), спазмолітики, холекінетики;
• антибактеріальна терапія з урахуванням природи збудника (див. "Хронічний коліт");
• лікування дисбактеріозу (див. вище);
• корекція метаболічних порушень (див. вище);
• усунення анемії шляхом внутрішньовенного краплинного вливання 400 мл поліферу, внутрішньовенного введення ферум-Лек по 5 мл, ферофолу по 1 таблетці 1—3 рази на день через 30—40 хв після їди; при зниженні рівня гемоглобіну до 100 г/л — переливання еритроцитної маси;
• дезінтоксикаційна терапія: внутрішньовенне краплинне введення розчину глюкози, електролітів, гемодезу-Н, ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінґера—Локка, всередину ентеросгель по 15 г (розтерти в 30 мл води) 2—3 рази на день у проміжках між їдою;
• видаленню токсичних продуктів, циркулюючих імунних комплексів та корекції імунних зрушень сприяє гемосорбція — у хворих на неспецифічний виразковий коліт середнього ступеня тяжкості, із тяжким і стійким перебігом, наявністю виражених позакишкових проявів; крім гемосорбції при запальних захворюваннях товстої кишки використовують також лімфоцитофорез і лімфоплазмосорбцію;
• нормалізація функціонального стану ЦНС (див. вище);
• лікування суглобового синдрому та інших системних проявів.
Показаннями до оперативного лікування є ускладнені форми, рефрактерні до консервативного лікування:
• токсична дилатація за відсутності ефекту від лікування упродовж 24 год;
• перфорація товстої кишки;
• непрохідність кишок;
• масивна кровотеча;
• відсутність ефекту від внутрішнього застосування кортикостероїдів упродовж 5—7 днів;
• численні петлі тонкої кишки, роздуті газом;
• розвиток стриктур з явищами часткової кишкової непрохідності;
• виявлення виражених диспластичних змін у кількох біоптатах, взятих з різних ділянок товстої кишки;
• підозра на малігнізацію процесу.
Тривалість стаціонарного лікування:
• легка форма — 10—15 днів;
• перебіг середньої тяжкості — 26—28 днів;
• тяжка форма - 28—30 днів, інколи — до 2 міс і більше.
Вимоги до результатів лікування:
• повна клініко-ендоскопічна ремісія з нормалізацією рівня гемоглобіну, еритроцитів та інших лабораторних показників (легка форма неспецифічного виразкового коліту);
• значне поліпшення клінічних, ендоскопічних і лабораторних показників; зменшення частоти випорожнень до 1—2 разів на добу, значне зменшення больового синдрому, нормалізація температури тіла, при ендоскопічному дослідженні не виявлено ерозивно-виразкового ураження слизової оболонки товстої кишки, на тлі нечітко вираженої гіперемії можуть визначатись окремі ділянки рубцювання різного ступеня; лабораторні показники матеріалу із зони "червоного" і "білого" рубця в межах норми або дещо виходять за них;
• поліпшення клінічних, ендоскопічних і лабораторних показників: зменшення частоти випорожнень до 3—4 разів на добу, зменшення больового синдрому, нормалізація температури тіла, при ендоскопічному дослідженні виразок слизової оболонки товстої кишки не виявляють, можуть визначатись окремі ерозії, на тлі помірно вираженої гіперемії та набряклості слизової оболонки — ділянки рубцювання різного ступеня (такі, що рубцюються або зарубцьовані виразки на стадії "червоного" або "білого" рубця), лабораторні показники з незначними відхиленнями від норми.
Хворі на неспецифічний виразковий коліт підлягають диспансерному обстеженню з обов’язковим щорічним проведенням ректороманоскопії з прицільною біопсією слизової оболонки прямої кишки з метою виявлення дисплазії. Фіброколоноскопію з прицільною біопсією слизової оболонки проводять при субтотальному і тотальному коліті, що триває понад 5—7 років. Дослідження крові і функціональні печінкові проби проводять щорічно.
Прогноз. На прогноз після першої атаки неспецифічного виразкового коліту впливають тяжкість перебігу захворювання, поширеність і глибина патологічного процесу, вік і фізичний стан хворого, адекватність і своєчасність лікування.
У багатьох хворих можна досягти ремісії, але якщо захворювання розпочалося в дитинстві або після 60 років, уражені проксимальні відділи товстої кишки, наявні ускладнення, прогноз досить серйозний. Після радикальних операцій прогноз для життя найчастіше сприятливий, однак більшість хворих залишаються непрацездатними через значне порушення обмінних процесів.
У разі блискавичної форми неспецифічного виразкового коліту летальність може досягати 100%.
Профілактичні заходи спрямовуються на запобігання рецидивам, подовження ремісії (раціональне харчування, щадний режим, виключення стресових ситуацій, протирецидивна медикаментозна терапія та ін.).
Працездатність
При легкому варіанті перебігу неспецифічного виразкового коліту, коли комплексне лікування дає швидкий ефект, термін тимчасової непрацездатності становить 6—10 днів. Під час ремісії хворі працездатні, якщо специфіка їхньої професії дозволяє дотримувати дієти і щадного режиму та виключає контакт з радіоактивними і токсичними речовинами. За наявності перелічених чинників згідно з висновком JIKK показано переведення на іншу роботу, а деяким хворим визначають інвалідність III групи.
Пацієнтам із захворюванням середньої тяжкості термін тимчасової непрацездатності можуть продовжити до 15—20 днів. Хворим доцільно перебувати в стаціонарі до повного відновлення працездатності з виписуванням їх на роботу наступного дня. У фазі ремісії хворі можуть виконувати роботу з незначним фізичним навантаженням, розумову працю в помірному обсязі. У більшості випадків їх визнають інвалідами III групи.
Пацієнти із неспецифічним виразковим колітом тяжкої форми не можуть виконувати будь-якої регулярної роботи. Хворі здебільшого є інвалідами II групи, а за наявності прогресивного перебігу хвороби з безперервним рецидуванням їм встановлюють І групу інвалідності.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.