Хронічний холецистит без каменя
Етіологія і патогенез
Хронічний холецистит без каменя — це хронічне поліетіологічне запальне захворювання стінки жовчного міхура, яке супроводжується порушенням його моторної функції і всмоктувальної здатності, зміною структури і властивостей жовчі (дисхолія) з частим залученням до процесу жовчних судин (ангіохоліт) і проток (холангіт). Хронічний холецистит без каменя може бути наслідком перенесеного гострого холециститу або з самого початку перебігати як хронічний процес.
Хронічний холецистит без каменя є одним із найпоширеніших захворювань органів травлення, яке поступається місцем лише хронічним захворюванням шлунка. Може виникати після гострого холециститу, але частіше розвивається самостійно і поступово, уражаючи людей молодого, працездатного віку, переважно жінок (у 3 рази частіше, ніж чоловіків). Має схильність до частих загострень, що призводить до тривалої втрати працездатності.
Хронічний холецистит без каменя частіше діагностують у південних регіонах (Південно-Східна Азія, Ближній Схід, Африка), де менш обтяжлива щодо вмісту холестерину їжа, однак більше кишкових інфекцій, паразитарних захворювань кишок (шистоматоз, амебіоз, білітарціоз та ін.). Натомість у країнах Європи і регіонах Північної Америки превалює калькульозний холецистит, що пов’язують із незбалансованим харчуванням, зокрема з переважанням холестериновмісних продуктів. При цьому має значення чинник активного фізичного навантаження як противага застійним явищам у жовчному міхурі.
Етіологія. У розвитку хронічного холециститу без каменя важливе значення має інфекція, джерелом якої можуть бути кишки чи будь-яке інше вогнище хронічного інфекційного запального процесу в організмі (пародонтоз, хронічний тонзиліт, пієліт, апендицит тощо). Найчастіше збудником є кишкова паличка (у 35—40% хворих), рідше — стафілококи і ентерококи (по 15%), стрептококи (у 10%). У третини хворих виявляють змішану мікрофлору. У 10% випадків причиною хронічного холециститу без каменя є віруси гепатиту В. Паразитарні холецистити розвиваються, як правило, при опісторхозі, клонорхозі і поєднуються з ураженням печінки і жовчних шляхів.
Лямблії, що їх виявляють у міхуровій і печінковій жовчі при дуоденальному зондуванні, мають переважно дуоденальне походження, а в жовчі вони швидко гинуть. Однак роль лямблій у виникненні холециститу не можна повністю відкидати, тому що вони можуть призводити до дискінезії жовчних шляхів, алергій- них реакцій, що може бути причиною розвитку алергійного холециститу.
Автоімунний холецистит зумовлений імунними порушеннями — пригніченням Т-системи імунітету при підвищенні функціональної активності В-лімфоцитів, порушенням співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорами, утворенням клонів клітин, сенсибілізованих до антигенів жовчного міхура. Сприяють розвитку автоімунного холециститу супутні захворювання органів травлення. Ферментативний (хімічний) холецистит розвивається внаслідок закидання в жовчний міхур соку підшлункової залози (панкреатобіліарний або дуоденобіліарний рефлюкси). При цьому ферменти, що містяться в соку, ушкоджують стінки жовчного міхура.
Важливими умовами для розвитку, окрім інфікованості жовчі та впливу інших патогенних чинників, є застій жовчі й ушкодження стінки жовчного міхура.
Застою жовчі сприяють так звані додаткові етіологічні чинники: 1) порушення режиму харчування (ритму, якості і кількості вживаної їжі); 2) психоемоційні чинники; 3) гіподинамія; 4) іннерваційні порушення різного генезу; 5) закрепи; 6) вагітність; 7) порушення обміну, які призводять до зміни хімічного складу жовчі (ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет та ін.); 8) органічні порушення шляхів відтоку жовчі.
Ушкодження стінок жовчного міхура можливе внаслідок: 1) подразнення слизової оболонки жовчного міхура жовчю зі зміненими фізико-хімічними якостями; 2) подразнення слизової оболонки панкреатичними ферментами, що затікають у загальну жовчну протоку; 3) алергійних реакцій; 4) травм жовчного міхура.
Патогенез. Інфікування жовчного міхура відбувається трьома шляхами: контактним, гематогенним і лімфо генним.
Контактним шляхом інфекція проникає з кишок по загальній жовчній і міхуровій протоках (висхідна інфекція) та з внутрішньопечінкових жовчних шляхів (низхідна інфекція). Цьому сприяє гіпо- і ахлоргідрія, порушення функції сфінктера Одці, секреторна недостатність підшлункової залози. По висхідному шляху інфікування в жовчний міхур частіше потрапляє кишкова паличка і ентерококи, а по низхідному — стрептококи і стафілококи.
Гематогенним шляхом інфекція проникає в жовчний міхур з великого кола кровообігу по печінковій артерії (частіше при хронічному тонзиліті та інших ураженнях рото- і носоглотки) або з кишок по ворітній вені. Цьому сприяє порушення бар’єрної функції печінки.
Лімфогенним шляхом інфікування жовчного міхура відбувається при апендициті, запальних захворюваннях жіночої статевої сфери, пневмонії і гнійних процесах у легенях. Особливо часто інфекційний процес уражає ділянку шийки міхура, багату на лімфатичні колектори, які тісно прилягають до очеревини.
Значну роль у розвитку хронічного холециститу без каменя відіграють порушення моторно-тонічної функції жовчного міхура, які призводять до застою жовчі та сповільнення її евакуації. Оскільки провідну роль у регуляції скоротливої функції жовчного міхура та жовчних шляхів відіграє ЦНС, будь-які неврози і стресові ситуації можуть призводити до розвитку функціональних розладів біліарної системи та сприяти виникненню хронізації запалення в жовчному міхурі.
Хронічний холецистит без каменя розвивається поступово. Сприятливі умови для розвитку інфекції, що потрапила до жовчного міхура, створює застій жовчі внаслідок впливу зазначених вище етіологічних чинників. При цьому лужна реакція міхурової жовчі зрушується в кислий бік, знижується її густина, змінюється холато-холестериновий коефіцієнт (зниження рівня жовчних кислот і збільшення концентрації холестерину), а тривалий запальний процес негативно впливає на імунобіологічний стан хворих, що, зрештою, і призводить до утворення холестеринових каменів і розвитку гострого чи первинного хронічного холециститу без каменя. У патогенезі останнього посутнє значення мають також чинники, які ушкоджують стінку жовчного міхура з травматизацією його слизової оболонки, порушенням кровообігу і розвитком запалення.
Хворим на хронічний холецистит без каменя властиві специфічна і неспецифічна сенсибілізація до різних чинників зовнішнього і внутрішнього середовища, розвиток алергійних реакцій. Створюється порочне коло через наявність запалення в жовчному міхурі, у кров потрапляють бактеріальні антигени, що призводить до сенсибілізації, а остання підтримує хронічний перебіг холециститу і сприяє його загостренню.
Унаслідок впливу несприятливих чинників (зовнішні подразнення, зниження опірності організму, зниження бактеріостатичних властивостей жовчі та ін.) хронічний холецистит без каменя може загострюватись аж до розвитку гострого (гнійного, флегмонозного та ін.) холециститу. Запалення стінки жовчного міхура може сприяти подальшому утворенню каменів.
Патологічна анатомія і класифікація
Якщо морфологічні зміни розвиваються лише в слизовій оболонці жовчного міхура і носять катаральний характер, то його функція тривалий час залишається збереженою. У разі поширення запального процесу на всю стінку відбувається ущільнення, слизова оболонка при цьому атрофічна або гіперплазована внаслідок утворення поліпоподібних змін складок. При мікроскопічному дослідженні відзначають атрофію слизової оболонки, склероз її строми; під епітелієм визначають численні макрофаги, які містять холестерин і ліпіди, а також лімфоплазмоцитні інфільтрати в склерозованій стромі. Ходи Лушки розгалужені, кістозно розширені, часто досягають субсерозного шару. М’язовий шар через інфільтрати і розростання сполучної тканини часто стовщений. Перихолецистит, який при цьому розвивається, сприяє прогресуванню захворювання, з’являються спайки з прилеглими органами, деформація жовчного міхура, який поступово втрачає функціональну здатність і стає вогнищем хронічного запалення.
Так, запальний процес із жовчного міхура може поширюватися на жовчні ходи і призводити до розвитку холангіту. Окрім катарального запалення при холециститі може виникати флегмонозний і навіть гангренозний процес. У тяжких випадках у стінці жовчного міхура утворюються дрібні абсцеси, вогнища некрозу, звиразкування, які можуть ускладнюватись перфорацією або розвитком емпієми.
Гангренозна форма запалення трапляється рідко, виникає в разі потрапляння анаеробних мікробів, призводить до гнилісного розпаду стінок жовчного міхура і перфорації.
Класифікація. МКХ-10:
К81 Холецистит.
К81.0 Гострий холецистит.
К81.1 Хронічний холецистит.
К81.8 Інші форми холециститу.
К81.9 Холецистит неуточнений.
Загальноприйнятої клінічної класифікації хронічного холециститу без каменя немає, але найзручнішою для використання можна вважати класифікацію, запропоновану О.М. Ногаллєром (1979), з деякими уточненнями і доповненнями.
Класифікація хронічного холециститу без каменя (О.М. Ногаллєр, 1979; з доповненнями)
1. За ступеням тяжкості:
• легка форма;
• форма середньої тяжкості;
• тяжка форма.
2. За характером перебігу:
• рецидивний;
• монотонний;
• переміжний.
3. За стадією:
• загострення;
• затухання загострення;
• ремісія (нестійка, стійка).
4. За дискінезією жовчного міхура і жовчних шляхів:
• без дискінезії;
• з наявністю дискінезії.
5. За наявністю ускладнень:
• неускладнений;
• ускладнений:
а) перихолецистит;
б) водянка;
в) емпієма;
г) перфорація жовчного міхура;
ґ) утворення каменів;
д) холангіт;
е) з боку інших органів травлення (реактивний гепатит, панкреатит, дуоденіт та ін.).
Клінічна картина хронічного холециститу без каменя визначається поєднанням і вираженістю таких синдромів: больового, диспепсичного, запального (особливо у фазі загострення), холестатичного, порушенням ліпідного обміну, порушенням функції кишок (кишковий диспепсичний синдром), а також залученням до патологічного процесу інших органів і систем.
Біль у хворих на хронічний холецистит без каменя виникає здебільшого в разі порушення дієти (після вживання алкоголю, жирної, смаженої їжі), хвилювання, фізичного напруження, охолодження, інфекції і має певні особливості: локалізується переважно в правому підребер’ї, рідше — у надчеревній ділянці; іррадіює в праву лопатку, ділянку мезогастрію, рідше — в праву половину грудної клітки, ключицю, поперек (мал. 116). Біль частіше має тупий характер; може тривожити постійно чи виникати періодично; тривалість болю — від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів. Біль, який з’являється при фізичному навантаженні або після нього, при тряскій їзді, більше властивий жовчнокам’яній хворобі.
Зв’язок больового синдрому з нервово-психічним напруженням або емоційним впливом свідчить про велику роль функціональних розладів (дискінезії жовчних шляхів) у розвитку та загостренні хронічного холециститу без каменя.
Диспепсичні явища часто спостерігаються при хронічному холециститу без каменя: хворі скаржаться на нудоту, "пусту" відрижку, відчуття гіркості в роті, зміну апетиту, погану перено- симість деяких видів їжі (жири, алкоголь, продукти, що містять оцет та ін.). Блювання у хворих на холецистит не приносить полегшення.
Зміна складу жовчі та порушення ритму виділення її з жовчного міхура і надходження до кишок сприяє розвитку кишкового дискінетичного синдрому, який проявляється здуттям живота, закрепами (частіше) або проносами, бурчанням у животі.
Хворі можуть скаржитися на підвищення температури тіла, пов’язане, як правило, з розвитком запалення жовчного міхура.
Фебрильна температура зі скаргами на шкірний свербіж навіть за відсутності жовтяниці характерна для холангіту. Шкірний свербіж може бути також проявом алергійної реакції.
У разі закупорювання загальної жовчної протоки слизовим згустком може спостерігатись виражена жовтяничність шкірного покриву і слизових оболонок. Слід пам’ятати, що незначна жовтяничність шкіри і субіктеричність склер можуть виявлятись при загостренні хронічного холециститу без каменя без закупорювання.
За наявності супутньої гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчних шляхів біль інтенсивний, нападоподібний, тоді як при гіпотонічно-гіпокіне- тичній дискінезії біль неінтенсивний, монотонний, постійний.
При супутній гіперкінетичній дискінезії навіть на тлі повного благополуччя (відсутності тих чи тих неприємних відчуттів у правому підребер’ї) раптово може виникнути сильний короткочасний біль, що пов’язано з дієтичними погрішностями, уживанням алкоголю, а також значним емоційним напруженням або фізичним перевантаженням. Напад, зумовлений незначним — порівняно з нормальним — скороченням м’язів жовчного міхура, найчастіше нетривалий, не супроводжується жовтяницею, підвищенням температури, що і відрізняє його від жовчнокам’яної кольки.
Однак сильний і стійкий біль у надчеревній ділянці може свідчити про наявність супутніх патологічних змін у шлунку; біль навколо пупка або в нижній частині живота, який супроводжується проносом чи запором, — про хронічний коліт; біль у лівому підребер’ї або оперізувальний — про панкреатит; іноді біль іррадіює за груднину — рефлекторна стенокардія.
При загостренні хронічного холециститу без каменя підвищується резистентність черевної стінки в правому підребер’ї, що визначається при поверхневій пальпації в ділянці проекції жовчного міхура, однак головна роль у фізикальному виявленні його патології належить глибокій пальпації і виявленню больових точок.
При хронічному неускладненому холециститі жовчний міхур не пальпується, тому повторне виявлення його (позитивний симптом Курвуаз’є) свідчить про наявність водянки або емпієми жовчного міхура (ускладнення холециститу), залучення до патологічного процесу головки підшлункової залози (набряк, рак), дванадцятипалої кишки (щільне утворення, підозра на пухлину).
Характерною ознакою запального процесу в жовчному міхурі є симптом Кера — болючість у зоні проекції жовчного міхура під час видиху. Болючість при постукуванні по правому підребер’ї, особливо на вдиху (симптом Василенка—Лепене), по правій ребровій дузі (симптом Грекова—Ортнера—Рашби), при натискуванні на діафрагмовий нерв між ніжками груднинно-клю- чично-соскового м’яза (симптом Георгієвського—Мюссе, або френікус-сим- птом), болючість у зоні Шоффара при різкому ударі кінцевими фалангами руки, якою здійснюють пальпацію, при глибокому вдихові і натужуванні живота у вигляді кавуна (симптом Бурчинського-1), переривання глибокого вдиху внаслідок болючості при надавлюванні великим пальцем на зону проекції жовчного міхура (симптом Мерфі), різкий біль при введенні кисті руки в праве підребер’я на вдихові (симптом Образцова) та інші тести свідчать про запалення в жовчному міхурі.
Порушення рівноваги вегетативної нервової регуляції з переважанням її парасимпатичної ланки призводить до розвитку синдрому вегетативної дистонії, який клінічно проявляється емоційною лабільністю різного ступеня вираженості, гіпотензією, порушенням серцевого ритму, болем у ділянці серця, надчеревній зоні тощо. Переважанням у клінічній картині хронічного холециститу без каменя синдромів, які зумовлені вегетативною дисфункцією, призводить до формування атипових варіантів захворювання.
Тривале подразнення сегментарних вегетативних гангліїв, які містяться в зоні іннервації біліарної системи, призводить до появи в органоспецифіч- них точках шкіри рефлекторних больових зон, що лежить в основі багатьох симптомів у хворих на хронічний холецистит без каменя. При цьому вісце- рокутанні рефлекси викликають натискуванням одним або двома пальцями на органоспецифічні точки шкіри.
Симптом Маккензі — біль чи неприємні відчуття, болючість при надавлюванні на больову рефлекторну точку Маккензі, розташовану на поверхні черевної стінки, у місці пересічення зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою ребровою дугою.
Симптом Боаса - болючість або неприємні відчуття при натискуванні пальцем на точку Боаса (права прихребтова лінія на рівні IX—X хребців).
У разі вираженого загострення хронічного холециститу без каменя під час нападу жовчної кольки площа односпецифічних больових точок значно збільшується, трансформуючись у зони Геда — ділянки шкіри з підвищеною больовою і температурною чутливістю. При цьому позитивний симптом Маккензі поєднується з гіперестезією шкіри живота, а позитивній симптом Боаса - з гіперестезією шкіри в правій поперековій ділянці. Площа зон гіперчутливості залежить від активності запального процесу в жовчному міхурі.
Симптом Алієва — при натискуванні пальцем на органоспецифічні точки Маккензі і Боаса болючість має не тільки локальний поверхневий характер, а й іррадіює вглибину, у напрямку до жовчного міхура. У міру зниження активності запального процесу в жовчному міхурі спочатку зменшуються розміри зон шкірної гіпералгезії-гіперестезії і не визначається симптом Алієва, тоді як симптом Маккензі і Боаса спостерігають довше.
У разі тривалого і важкого перебігу хронічного холециститу без каменя розвиваються дистрофічні і дегенеративні зміни в прилеглих тканинах і у вегетативних гангліях, що призводить до залучення до патологічного процесу позасегментних вегетативних утворень, міжхребцевих дисків і формування правобічного вегетативного синдрому, клінічна діагностика якого грунтується на дослідженні позасегментних больових судинно-нервових точок і зон шляхом натискування на них кінчиком вказівного пальця.
Орбітальна точка Бертмана — болючість у місці виходу очноямкового нерва.
Симптом Йонаша - болючість при надавлюванні в потиличній ділянці біля місця прикріплення трапецієподібного м’яза, де проходить потиличний нерв.
Симптом Караванова — при натискуванні на точки нижче від кута правої лопатки з’являється біль у правому підребер’ї.
Приблизно у третини хворих хронічний холецистит без каменя має атиповий перебіг, що зумовлено переважанням синдромів вегетативної дисфункції над класичним для цього захворювання больовим і диспепсичним синдромами. Виділяють кілька атипових форм захворювання.
Кардіалгічна форма характеризується тривалим болем у ділянці серця, аритмією (переважно екстрасистолією). Біль найчастіше пов’язаний з переїданням, особливо жирної їжі.
Для езофалгічної форми характерна стійка печія з тупим болем за грудниною, після великої кількості спожитої їжі може бути відчуття "кілка" за грудниною. Біль досить тривалий, інколи дещо утруднюється проходження їжі по стравоходу.
При невротичній формі переважає тяжкий неврозоподібний синдром, соматично зумовлений.
Кишкова форма перебігає зі здуттям живота, з малоінтенсивним, чітко не локалізованим болем по всьому животу.
Тиротоксична форма перебігає з вираженою емоційною лабільністю, тремором рук, субфебрильною температурою, нерідко — з тахікардією, екстрасистолією, кардіалгіями.
Легкий перебіг хронічного холециститу без каменя характеризується нерізко вираженим больовим синдромом, рідко (1—2 рази на рік) бувають нетривалі (не більше ніж 2—3 тиж) загострення. Біль локалізований, триває 20—30 хв, минає здебільшого самостійно. Диспепсичні скарги відзначають рідко, функція печінки не порушена. Загострення частіше зумовлені порушенням режиму харчування, перенапруженням, гострою інтеркурентною інфекцією (грип, дизентерія та ін.). У період ремісії клінічні симптоми захворювання зникають.
Хронічному холециститу без каменя середньої тяжкості властивий больовий синдром. Біль стійкий, з характерною іррадіацією, пов’язаний з помірним порушенням дієти, невеликою фізичною і психічною перевтомою. Виражені диспепсичні явища, часто спостерігають блювання, загострення носять затяжний характер і бувають 5—6 разів на рік. При цьому крім виражених суб’єктивних відчуттів (біль, диспепсичний синдром) чітко проявляються ознаки запалення (лихоманка, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшення ШОЕ, збільшення вмісту а2-глобулінів, позитивний С-реактивний протеїн). Можуть бути порушені функціональні проби печінки, можливі ускладнення. У період затухання загострення всі названі явища виражені менше.
У разі тяжкого перебігу захворювання різко виражені больовий і диспепсичний синдроми. Часто (1—2 рази на місяць і частіше) бувають тривалі жовчні кольки. Функція печінки порушена, часто розвивається ускладнення.
При рецидивному перебігу хронічного холециститу без каменя період загострення змінюється повною чи відносною ремісією — усі клінічні симптоми повністю зникають або значно зменшуються.
У разі переміжного хронічного холециститу без каменя на тлі постійно виражених клінічних симптомів періодично відзначають загострення різного ступеня вираженості з підвищенням температури тіла або типовою жовчною колькою.
Для монотонного перебігу захворювання характерна відсутність ремісій. Хворі постійно відчувають біль, тяжкість у правому підребер’ї або надчеревній ділянці, скаржаться на диспепсичні розлади.
Стадії загострення властива виражена клітинна симптоматика (больовий, диспепсичний, запальний та інші синдроми) захворювання. Спостерігаються збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, гіпер-у-глобулінемія, позитивний С-реактивний протеїн, порушення з боку печінкових проб. У міхуровій жовчі міститься слиз, лейкоцити.
Загострення хронічного холециститу без каменя уже на ранній стадії розвитку сприяють утворенню конкрементів і переходу холециститу в калькульозний. Так, у нормальній жовчі білірубін міститься у вигляді міцелзолю - у завислому стані. Міцела білірубіну оточена захисними колоїдами, зокрема ліпопротеїновим комплексом. Уже на початкових стадіях запального процесу в жовчному міхурі через зрушення кислотно-основного стану (у кислий бік) захисна система міцели білірубіну порушується, значно зменшується і виникає нова структура — гель; міцела білірубіну перетворюється на кристал - осередок жовчного каменя. У цій стадії знижується вміст у жовчі інших інгредієнтів (холевої кислоти та ін.).
Фебрильна температура спостерігається переважно у хворих з деструктивними формами холециститу або за наявності ускладнень. Однак в ослаблених хворих та пацієнтів похилого віку внаслідок зниженої реактивності температура тіла навіть у хворих на холецистит може бути субфебрильною, а іноді навіть нормальною.
Стадія затухання загострення супроводжується нормалізацією температури тіла, зменшенням ступеня вираженості клінічної симптоматики.
У стадії нестійкої ремісії диспепсичні явища відсутні або слабко виражені, помірний біль у правому підребер’ї. У міхуровій жовчі патологічних елементів немає або визначається незначна кількість їх у слизові. У крові виявляють незначне збільшення ШОЕ.
Стадія стійкої ремісії характеризується нормалізацією всіх клініко-ла- бораторних показників.
Характер больового синдрому та інших клінічних проявів захворювання залежить також від переважного ураження різних відділів жовчного міхура і проліферативно-дегенеративних змін. При переважному ураженні дна і тіла жовчного міхура частіше відзначають тупий, ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребер’ї. Клінічна симптоматика більше виражена в період загострень, які виникають після вживання жирної або гострої їжі. У період загострень біль може набувати нападоподібного характеру, але він менш інтенсивний, ніж при калькульозному холециститі.
Для ураження лійко-шийко-протокового відділу жовчного міхура характерний нападоподібний біль у надчеревній ділянці, що нагадує печінкову кольку або дискінезію жовчних шляхів за гіпертонічним типом. Головною причиною больового синдрому є порушення функції жовчного міхура, біль часто поєднується з проявами вегетосудинної дистонії, надмірними емоціями, лабільністю нервової системи, на висоті нападу спостерігають диспепсичні розлади. Враховуючи характерні морфологічні, частково клінічні особливості, цю форму захворювання виділяють як "шийковий холецистит".
Хворі на холецистит зазвичай скаржаться на постійний ниючий біль у правому підребер’ї, що посилюється після вживання жирної їжі. Вегетативні розлади і диспепсичні явища спостерігають рідко. Однак попри деякі клінічні відмінності, диференціювати окремі форми хронічного холециститу без каменя без спеціальних методів дослідження досить важко.
Велике значення в діагностиці хронічного холециститу без каменя мають дані лабораторного та інструментального методів дослідження.
Багатомоментне хроматичне дуоденальне зондування дає змогу встановити наявність біліарної дискінезії та її тип, чітко диференціювати міхурову та печінкову жовч, біохімічне дослідження якої дозволяє виявити запальний процес у жовчному міхурі чи печінкових жовчних протоках. Однак одне лише знаходження в жовчі великої кількості лейкоцитів не дає достатніх підстав для встановлення діагнозу хронічного холециститу чи ангіохоліту, бо, як довели вчені, кількість лейкоцитів у жовчі залежить від інтенсивності запального процесу в дванадцятипалій кишці, ступеня травматизації її зондом, домішок шлункового соку та слини. До того ж відомо, сам 33 % розчин магнію сульфату, введений у дванадцятипалу кишку, призводить до ексудації лейкоцитів. Просякнуті жовчю лейкоцити не обов’язково походять з жовчного міхура. Більш переконливим для діагностики запального процесу є виявлення в жовчі великої кількості так званих круглих клітин жовчних шляхів (норма в жовчі, виділена за 1 хв становить: у жовчі А — до 20—40 "круглих клітин", у жовчі В — 100—160, у жовчі С — 100—200), що свідчить про посилення під впливом запалення злущування змінених епітеліальних клітин жовчних шляхів та слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
Мають також значення інші показники запалення: мутна жовч з великою кількістю пластівців, мікроорганізмів. Виявлення в жовчі великої кількості кристалів холестерину, білірубінату кальцію слід розглядати як схильність до холелітіазу, а за наявності запального процесу — як дебют калькульозного холециститу. Утворенню каменів сприяє також зменшення рН жовчі нижче від 6,0 (рН міхурової жовчі в нормі 6,8, печінкової — 7,5). Велике значення для діагностування холециститу та ангіохоліту мають біохімічні зміни жовчі. Зокрема збільшення в міхуровій жовчі кількості білірубіну (у нормі 0,3— 0,4 г/л) виявляють при гіпотонії міхура, яку часто спостерігають у хворих на холецистит. Зменшення кількості жовчних кислот (у нормі — 8—10 г/л), підвищення вмісту холестерину і зниження холато-холестеринового коефіцієнта нижче від 6—8 (норма — 9—10) спостерігають при холециститі (як калькульозному, так і без каменя) та гіпотонічній і гіпокінетичній дискінезії міхура. При загостренні холециститу в жовчі підвищується вміст білка, зокрема С-реактивного протеїну, глікопротеїнів (сталевих кислот, гекозамінів) та речовин, які реагують з ДФА-реактивом.
Рентгенологічне дослідження (холецистографія з пероральним, рідше внутрішньовенним уведенням контрастної речовини) дозволяє визначити положення і розміри міхура (збільшені при гіпотонії, зменшені при гіпертонії його), моторну функцію, інтенсивність його тіні, яка при холециститі зменшена, або навіть відсутня, зменшення чи подовження часу випорожнення міхура після пробного сніданку Бойдена, що характерно для загострення холециститу, наявність конкрементів. При шийковому холециститі шийковий відділ міхура деформований, а сам міхур кулястий, випорожнення його загальмоване.
Ретроградна холангіографія (уведення контрасту в спільну жовчну протоку через дуоденоскоп) показана у хворих на хронічний холецистит за наявності жовтяниці неясного генезу.
Ультразвукове дослідження виявляє при хронічному холециститі ущільнення та (або) стовщення стінки міхура (мал. 117). Він може бути деформований, з перегинами та перетяжками, малорухомий (при перихолециститі). Ультразвукові критерії запалення в жовчному міхурі включають: товщина стінки жовчного міхура понад 4 мм в осіб без патології печінки, нирок, серцевої недостатності; наявність сонографічного симптому Мерфі; збільшення розмірів жовчного міхура більш ніж на 5 см від норми для даного віку; наявність загинів від стінок жовчного міхура; наявність перивезикального ехонегативного обідка, набряку. Динамічне ультразвукове дослідження (протягом 3 год і більше) дозволяє відмежувати органічні зміни міхура від функціональних, виявити наявність дискінезії і визначити її характер.
Комп’ютерна томографія дає змогу оцінити форму, розміри, місце розташування жовчного міхура, визначити товщину його стінки, діаметр внут- рішньопечінкових жовчних проток, наявність конкрементів, пухлин та їхні розміри.
Певне значення має і бактеріологічне дослідження з посівом жовчі, одержаної під час дуоденального зондування. Завдяки посіву жовчі визначають характер бактеріальної флори, кількість мікроорганізмів в 1 мл жовчі (понад 103 при загостренні холециститу), їхню чутливість до антибіотиків, підвищення титру сироваткових антитіл до виявлених бактерій.
Загострення запального процесу в жовчному міхурі добре виявляє термографія — у зоні проекції міхура на черевну стінку реєструється підвищення температури на 0,2—2 °С.
Загальне дослідження крові має певне значення для діагностики запального процесу у хворих на хронічний холецистит без каменя (підвищення лейкоцитозу зі зрушенням вліво, збільшення ШОЕ). Однак в астенізованих хворих, а також в осіб похилого віку гематологічні показники часто залишаються незміненими у разі загострення запального процесу в жовчному міхурі.
При біохімічному дослідженні крові в період загострення хронічного холециститу без каменя відзначають збільшення вмісту сіалових кислот, С-реактивного протеїну, серомуко’їду, фібрину.
Ураховуючи значне поширення ускладнених форм холециститу, і особливо тісний взаємозв’язок жовчного міхура з печінкою і підшлунковою залозою, потрібно визначити функціональний стан цих органів.
Для диференціальної діагностики жовтяниці, що може спостерігатись як при холециститі, холангіті, гепатиті, так і при механічному затриманні жовчі в жовчному міхурі і жовчних шляхах внаслідок тривалої спастичної контрактури сфінктерів або закупорення каменем жовчного міхура слід визначити рівень білірубіну в крові (за Ван-ден-Бергом, методом Єндрашека та ін.) та його тип.
У разі розладу жовчовиділення підвищується вміст холестерину в крові, що пов’язано з порушенням його синтезу, збільшенням вмісту жовчних кислот; паралельно з цим процесом у крові зростає вміст жирних кислот і фосфоліпідів.
Зниження антитоксичної і білоксинтезувальної функції печінки, порушення пігментоутворення при хронічному холециститі без каменя проявляється гіпо- і диспротеїнемією, зокрема гіпоальбумінемією і гіпергамма- глобулінемією, гіпербілірубінемією, зростанням тимолової проби та ін.
При хронічному тривалому перебігу холециститу відзначають збільшення р-ліпопротеїдів і вмісту в крові нейтральних жирів, підвищення амінотрансфераз і альдолази в сироватці крові, а також зниження вуглеводної функції печінки.
У разі розвитку у хворих на хронічний холецистит без каменя реактивного гепатиту можуть порушуватись імунологічні процеси, глюкокортикощна функція кори надниркових залоз; певною діагностичною ознакою є підвищення вмісту в крові гістаміну, що свідчить про активізацію хронічного запального процесу.
Для виявлення порушення функції підшлункової залози варто дослідити активність амілази і ліпази крові.
Дослідження сечі. Про порушення жовчовиділення (закупорка спільної жовчної протоки каменем, спазм сфінктера Одді) свідчить наявність у сечі жовчних пігментів. Для визначення вмісту білірубіну в сечі застосовують якісні проби, що ґрунтуються на перетворенні білірубіну на білівердин, який має характерне яскраво-зелене забарвлення. У здорових людей білірубін у сечі відсутній.
Дослідження калу дає важливу інформацію про розлади функції печінки жовчного міхура і прилеглих органів. Так, виявлення стеркобіліну допомагає відрізнити механічну жовтяницю від гемолітичної. За наявності супутньої патології підшлункової залози кількість калових мас збільшується, відзначають гнилісний запах, сірий колір калу (за рахунок значної кількості жиру), на вигляд він маслянистий, липкий, містить видимі залишки неперетравленої їжі, у тому числі м’язові волокна, зерна крохмалю, а також жир.
Таким чином, діагностика хронічного холециститу без каменя базується на таких головних ознаках:
1) характерний больовий синдром у поєднанні з диспепсичними розладами;
2) об’єктивні ознаки залучення до патологічного процесу жовчного міхура (больові точки, зони шкірної гіперестезії);
3) дані лабораторних та інструментальних методів дослідження, які вказують на патологічний процес у жовчному міхурі і відсутність каменів.
Однак велике різноманіття клінічної картини хронічного холециститу без каменя, розвиток ускладнень, залучення до патологічного процесу інших органів і систем робить його діагностику складною.
Диференціальна діагностика. Хронічний холецистит без каменя насамперед необхідно диференціювати з калькульозним холециститом. Для останнього характерні такі ознаки:
1) особливість болю: нападоподібний, інтенсивний з транзиторною жовтяницею типу печінкової кольки;
2) частіше хворіють особи похилого віку, серед яких переважають жінки з ожирінням та іншими обмінними захворюваннями (цукровий діабет, сечокам’яна хвороба, остеоартроз та ін.), обтяжений сімейний анамнез;
3) особливості багатомоментного дуоденального зондування: велика кількість кристалів холестерину, білірубінату кальцію, пісок, зменшення хо- латохолестеринового комплексу до показника менше ніж 10;
4) виявлення каменів під час рентгенологічного і (або) ультразвукового обстеження.
Наявність у жовчі, яку одержали при дуоденальному зондуванні, великої кількості кристалів холестерину, білірубінату кальцію, а при ультразвуковому дослідженні — замазки слід розглядати як першу стадію жовчнокам’яної хвороби. Коли ж у молодих жінок з наявністю неврозу або неврозоподібного стану, значних вегетативних зрушень ультразвукове дослідження не виявляє каменів у жовчному міхурі, а дані дуоденального зондування вказують на наявність запального процесу і дискінезію жовчних шляхів, то насамперед треба думати про холецистит без каменя.
Діагноз первинної дискінезї жовчних шляхів можна встановити лише тоді, коли ретельне клінічне та лабораторно-інструментальне дослідження не виявляють наявності запального процесу в жовчному міхурі та жовчних протоках, захворювань печінки та підшлункової залози.
Для дискінезії жовчного міхура характерні:
1) зв’язок болю з хвилюванням і нервово-психічним навантаженням;
2) больові точки і зони шкірної гіпертензії, характерні для запального процесу, відсутні або слабко виражені;
3) при дуоденальному зондуванні відзначають лабільність міхурового рефлюксу;
4) при холецистографії відсутні ознаки перихолециститу.
Диференціальний діагноз з гастродуоденітом, виразковою хворобою базується на даних анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. У рідких випадках, коли при загостренні хронічного холециститу біль іррадіює в праву клубову ділянку, доводиться проводити диференціальну діагностику з правобічним аднекситом та апендицитом.
У похилому віці на тлі калькульозного холециститу може розвинутись рак жовчного міхура, при якому біль може нагадувати печінкову кольку, але може бути і постійним, різного ступеня інтенсивності. Для раку міхура характерна жовтяниця, значна втрата маси тіла, анемія, висока ШОЕ, наявність пухлини в правому підребер’ї, яку можна виявляти пальпаторно, при УЗД, інших методах дослідження.
Лікування
Хворі на хронічний холецистит без каменя потребують постійного лікарського спостерігання. У разі загострення запального процесу середньої тяжкості чи тяжкого, наявності ускладнень (реактивний гепатит, панкреатит, холангіт, ангіохоліт) і (або) супутніх паразитарних захворювань (лямбліоз, опісторхоз та ін.) хворих лікують у стаціонарі. Показаннями для лікування в амбулаторних умовах хворих на хронічний холецистит без каменя є: функціональні розлади жовчного міхура і жовчних шляхів без активного запального процесу (стадія ремісії), легкий перебіг захворювання в поєднанні з функціональними порушеннями.
Лікування хворих на хронічний холецистит без каменя має бути спрямоване на усунення болю, диспепсичних розладів, пригнічення інфекції і запалення, корекцію травних, обмінних та імунних порушень, нормалізацію функцій вегетативної нервової системи, підвищення загальної реактивності організму.
Дотримування дієтичного режиму (дієта № 5) має велике значення для успішного лікування хворих на хронічний холецистит без каменя як у період загострення, так і у фазі ремісії.
У разі загострення захворювання слід зменшити об’єм та енергетичну цінність їжі. Рекомендується реіулярне (у певні години) і часте (5—6 разів на день) споживання їжі малими порціями, що запобігає застою жовчі в міхурі. З цією ж метою в раціоні збільшують кількість рослинних жирів (не менше ніж 25% від загальної кількості) та продуктів ліпотропної дії (нежирний сир, спеціальні сорти маргарину, вівсяна крупа та ін.). їжу збагачують харчовими волокнами (пшеничні висівки, спеціальні аптечні препарати, гречана та пшоняна каші, терта морква, родзинки, курага тощо), які запобігають закрепам, покращують моторику міхура. М’ясо нежирне, відварене або приготовлене на пару (смаження не рекомендується). Слід зменшити на 5—7 днів уживання кухонної солі до 5 г на добу (не вживати спеціально солоні та гострі страви) і знизити енергетичну цінність їжі до 8400 Дж (2000 кал) на добу.
Хворим із гіпертонічною дискінезією рекомендують продукти, багаті на солі магнію (гречана крупа, пшоно, овочі та фрукти). Забороняють вживання міцних м’ясних та рибних наварів, яєчних жовтків, алкогольних напоїв, гострих приправ (хрін, гірчиця, перець, оцет), креми, тістечка, морозиво, вироби зі здобного тіста. Кількість рідини повинна становити не менше ніж 1,5— 2 л на добу.
При хронічному холециститі без каменя з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура показана дієта № 5л/ж (ліпотропно-жировий варіант дієти № 5), яка стимулює жовчовиділення, моторну функцію кишок, сприяє виведенню холестерину. У дієті № 5 л/ж збільшена кількість жиру до 120 г (50% становлять олії), дещо підвищений вміст білка (100—110 г) і знижена кількість вуглеводів (350 г) за рахунок цукру і цукровмісних продуктів. їжу споживають у відвареному або запеченому вигляді, подрібнювати її не обов’язково. У дієті обмежені ефірні олії, продукти, багаті на холестерин. Виключають прянощі, здобу, незбиране молоко, тугоплавкі тваринні жири. Дієта збагачена білковими ліпотропними продуктами (сир кисломолочний, риба, білки, яєчні білки, нежирне м’ясо), рафінованими оліями, овочами і фруктами, пшеничними висівками.
Першочерговим завданням медикаментозного лікування є усунення больового синдрому. З цією метою рекомендують парентеральне введення 2,0 мл 2% розчину папаверину гідрохлориду чи 2,0 мл 2% розчину но-шпи або галідору (спазмолітики), чи 1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, чи 2 мл 1% розчину платифіліну гідротартрату. Якщо больовий синдром дуже виражений, треба одразу ввести внутрішньовенно чи внутрішньом’язово гастро- цепін — 2 мл 5% розчину чи 5,0 мл баралгіну внутрішньовенно. Холіноліти- ки краще комбінувати зі спазмолітиками: но-шпа 2% — 2 мл чи фенікаберан 0,2% — 2,0 мл внутрішньом’язово. Останній, крім спазмолітичного ефекту, справляє ще й седативний вплив. При гіперкінетичній дискінезії міхура дуже ефективний бускопан (М-холінолітик), який призначають перорально по 20 мл 3 рази на день, підтримувальна доза — 20 мл 1 раз на день. Селективний міотропний спазмолітик мебеверин (дюспаталін) призначають по 0,2 г уранці та ввечері протягом 14 днів. Гастроцепін можна призначати при гіпотонії жовчного міхура і за наявності шлунково-стравохідного рефлюксу (на відміну від інших холінолітиків він не послаблює тонус жовчного міхура і нижнього сфінктера стравоходу).
Бактерицидні препарати призначають тоді, коли є дані, що свідчать про бактеріальну природу захворювання і загострення холециститу (див. вище). При виборі препарату бажано орієнтуватися на антибіотикограму збудника. Високоефективні і дають мало побічних ефектів похідні оксихіноліну, зокрема нітроксолін (5-НОК). їх призначають перорально по 0,1 г 4 рази на день протягом 10 днів. Подібний ефект дають нітрофурани: фуразолідон або фурадонін по 0,1 г 3—4 рази на день курсом не більше ніж 7—10 днів, оскільки ці препарати гепатотоксичні.
За відсутності ефекту призначають антибіотики широкого спектра дії (ампіцилін, ампіокс 0,25—0,5 г 4 рази на день внутрішньом’язово, цефалек- син 0,25—0,5 г 4 рази на день, похідні хінолонів: ципробай, абактал по 0,25— 0,4 г 2 рази на день перорально). Найкраще проникають у жовч і створюють там необхідну концентрацію макроліди (еритроміцин, кларитроміцин) і тетрацикліди. Більше побічних дій мають тетрациклін (0,1—0,25 г 4 рази на день) та його напівсинтетичні похідні: метациклін (по 0,3 г 2 рази на день), доксициклін (1-й день по 0,1 г 2 рази, потім по 0,1 г 1 раз на день — до 10 днів). При стафілококовій інфекції кларитроміцин по 0,25—0,5 г 2 рази на день, еритроміцин по 0,25 г 4 рази на день.
Антибактеріальні препарати бажано поєднувати із жовчогінними, які мають протизапальну дію: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3—4 рази на день перед їдою, нікодин по 0,5 г 3—4 рази на день перед їдою.
За ступенем проникнення в жовч антибактеріальні препарати можна розділити на три групи:
1) проникають у жовч в дуже високих концентраціях (еритроміцин, кларитроміцин, олеандоміцин, рифаміцин, ампіцилін, оксацилін, ерициклін, лінкоміцин);
2) проникають у жовч в достатньо високих концентраціях (бензилпеніцилін, феноксиметилпеніцилін, тетрациклін, метациклін);
3) слабко проникають у жовч (стрептоміцин, ристоміцин, левоміцетин).
У разі виявлення в жовчі паразитів проводять антигельмінтну терапію.
За наявності опісторхозу, фасціольозу, клоцерхозу поряд з еритроміцином чи фуразолідоном призначають хлоксил (по 2 г у вигляді порошку в 1/2 склянки молока через кожні 10 хв 3—5 разів протягом 2 днів підряд; проводять 2 курси з інтервалом 4—6 міс.
При виявленні стронгілоїдозу, трихоцефальозу, анкілостомідозу проводять лікування вермоксом — по 1 таблетці 2—3 рази на день протягом 3 днів, повторний курс призначають через 2—4 тиж, застосовують також комбакт- рин по 0,25 г 1 раз на день протягом 3 днів.
Для лікування лямбліозу призначають антилямбліозну терапію одним із наступних препаратів: фуразолідон по 0,15 г 3—4 рази на день протягом 5—7 днів, фасижин (2 г одноразово), трихопол (флагіл, метронідазол) по 0,25 г 3 рази на день після їди протягом 5—7 днів, амінохінолін по 0,1 г 3 рази на день протягом 5 днів (через 10 днів курс лікування амінохіноліном повторюють).
Призначаючи лікувальну програму, треба враховувати наявність і тип дискінезії жовчних шляхів. Слід починати з усунення невротичних та діен- цефальних розладів, застосовуючи різні методи психотерапії, голковколювання, мікрорезонансну терапію з дією на відповідні точки. Призначають засоби, які нормалізують психоемоційний статус пацієнта. Це седативні препарати (седуксен, тазепам 0,0005—0,01 г 1—2 рази на день), броміди, фітопрепарати (валеріана, собача кропива та ін.). При синдромі передменструального напруження показані нейролептики (мілерил 0,025 г 1—2 рази на день), які зменшують дистонію вегетативної нервової системи. Ці препарати особливо показані при гіперкінетичній дискінезії, тоді як при гіпокінетично-гіпотонічній дискінезії показані тонізувальні засоби (алое, женьшень, заманиха, китайський лимонник та ін.). У разі встановлення зв’язку дискінезії з порушенням менструального циклу, зокрема в клімактеричний період, призначають прогестерон чи препарати адрогенної дії (тестостерон-пропіонат та ін.).
При гіпертонічній дискінезії показані холінолітики та спазмолітики в поєднанні з холеретиками (ліобіл, алохол, холензим, фебіхол, фламін, одестон, гепабене, хофітол) по 1 таблетці 3 рази на день за ЗО хв до іди протягом 15—30 днів, мінеральні води малої мінералізації (моршинська № 6 у розведенні 3,5 г/л). При хронічному холециститі з дискінезією за гіпотонічним типом протипоказані холіно- і спазмолітики (за винятком гастроцепіну), оскільки вони збільшують застій жовчі. Те ж саме стосується і холеретиків та теплових процедур. Рекомендується призначати прокінетики: метаклопрамід (церукал, реглан), домперидон (мотиліум), цизаприд (координакс) по 1 таблетці (10 мг) 3—4 рази на день до їди. Крім того, призначають засоби, які стимулюють моторну функцію жовчного міхура: магнію сульфат, пітуїтрин, маслинова олія, сорбіт, ксиліт (10—20 г у 100 мл води). Показані води з високою мінералізацією (моршинська № 6 у розведенні 7—14 г/л, єсентуки № 17) по 150—200 мл 3 рази на день за 1—1,5 години до їди при нормальній і підвищеній кислотності шлункового соку і за 20—30 хв — при зниженій. При значній гіпотонії жовчного міхура мінеральну воду слід пити як за 1,5 години, так і за 20—30 хв до іди.
Таким чином, вибір раціонального жовчогінного засобу визначають залежно від фази хронічного холециститу (загострення або ремісії) і відповідного типу дискінезії жовчних шляхів (табл. 46).
Таблиця 46
Вибір жовчогінних препаратів залежно від порушення в біліарній системі (О.М. Ногаллєр, 1989; з доповненнями)
При гіпокінезії ефективні фізіотерапевтичні процедури: магній-калій- електрофорез на ділянку правого підребер’я та гальванізація зони жовчного міхура, циркулярний або віяловий душ температури 35—37 °С, лікувальна фізкультура.
Хронічний холецистит без каменя часто перебігає з порушенням моторики кишок (частіше із закрепом). У цих випадках показана лактулоза (ду- фалак) у дозі 1 г на 1 кг маси тіла протягом 15 днів, крім того, лактулоза гальмує синтез холестерину, що приводить до зниження вмісту холестерину в жовчі і сприяє запобіганню утворення каменів у жовчному міхурі.
За тривалого перебігу хронічного холециститу без каменя, що часто ре- цидивує, особливо в разі його поєднання з хронічними захворюваннями інших органів системи травлення (хронічним гастритом із секреторною недостатністю, хронічним колітом, хронічним панкреатитом, гепатитом), виникають зрушення в імунній системі, які вимагають проведення імуномодулювальної терапії (після попереднього дослідження імунного статусу хворого). Як імуномодулятори призначають декарис (левамізол) — по 50 мг 1 раз на день перші 3 дні кожного тижня протягом 3 тиж. У процесі лікування декарисом можливий розвиток агранулоцитозу, тому широке застосування в клінічній практиці знайшли препарати загруднинної залози, які стимулюють функцію Т-лімфоцитів, нормалізують інші показники імунної системи.
Для симптоматичної терапії за наявності хронічного панкреатиту із зов- нішньосекреторною недостатністю застосовують фестал, дигестал, креон, пан- зенорм чи інший поліферментний препарат по 1—2 таблетки (капсули) перед їдою 3 рази на день протягом 2—3 тиж.
Т-активін і тимоптин призначають по 100 мкг підшкірно 1 раз на день протягом 5—10 днів.
Тималін уводять по 20 мг внутрішньом’язово 1 раз на день протягом 5— 10 днів.
Вілозен — водний екстракт загруднинної залози телят — застосовують по 20 мг 3 рази на день інтраназально протягом 10—14 днів.
Із кісткового мозку свиней і телят виробляють препарат мієлапід, який стимулює Т- і В-лімфоцити, його призначають підшкірно по 0,003—0,006 г щоденно протягом 3—5 днів.
Натрію нуклеїнат, як стимулятор неспецифічної резиденції, призначають по 0,2—0,3 г 3—4 рази на день протягом 2 тиж до 3 міс.
Як засоби підвищення неспецифічної реактивності організму у хворих на хронічний холецистит без каменя, особливо із супутньою гіпотонічною дискінезією жовчних шляхів, використовують адаптогени: сапарал по 1 таблетці (0,05 г) 3 рази на день протягом 1 міс, екстракт елеутерококу, настойку женьшеню, китайського лимонника, пантокрин по 30—40 крапель 3 рази на день протягом 1—2 міс.
У разі виявлення в жовчі мікролітів призначають препарати, які розчиняють жовчні камені: урсодезоксихолеву (урсофальк, урсосан — по 10 мг на 1 кг маси тіла) і хенодезоксихолеву (хенофальк, хеносан — по 15 мг на 1 кг маси тіла) кислоти, комбінований препарат літофальк (по 7 мг на 1 кг маси тіла). При цьому добову дозу слід уживати одноразово на ніч протягом 3—4 тиж. Кількість курсів хенотерапії за наявності мікролітів становить 2—3 на рік.
Фізіотерапевтичне лікування при вираженому загостренні запального процесу в жовчному міхурі не проводять. Після затухання гострих явищ можна рекомендувати зігрівальний напівспиртовий компрес або теплу філку на ділянку правого підребер’я.
У період затухання загострення застосування фізіотерапевтичних процедур справляє знеболювальну, спазмолітичну і трофічну дію, дозволяє диференційовано впливати на різні типи дискінезії жовчного міхура і сфінктерів. Так, індуктотермію призначають хворим на хронічний холецистит без каменя із супутньою гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією; діадинамічні струми, фарадизацію жовчного міхура — при гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії, електричне поле УВЧ і імпульсний струм низької частоти, синусоїдальний модульований струм — при біліарній гіпотонії і гіпокінезії; ультразвукову терапію, електрофорез ліків, аплікацію парафіну, озокериту, електрогрязеві аплікації — переважно при гіпертонічній дискінезії; бальнеотерапію: при супутній дискінезії — перлинні і вуглекислі ванни, у разі поєднання з гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією — радонові, хвойні, сірководневі; голкорефлексотерапію — нормалізує тонус жовчних шляхів і стан вегетативної нервової системи.
У період ремісії хворим на хронічний холецистит без каменя, особливо при супутній гіпомоторній дискінезії жовчного міхура, можна рекомендувати "сліпі" дуоденальні зондування із жовчогінними травами, ксилітом і сорбітом 1 раз на тиждень.
Хворим з порушенням фізико-хімічних властивостей жовчі (дискенією) показане призначення протягом тривалого часу (3—6 міс) пшеничних висівок, ентеросорбентів (ентеросгель по 15 г 3 рази на день).
Мінеральні води хворим на хронічний холецистит без каменя призначають у міру затухання загострення, а також у період ремісії. Методика застосування мінеральної води залежить від її складу, типу супутньої дискінезії, стану кислотопродукувальної функції шлунка.
Хронічний холецистит без каменя часто поєднується з ураженням магістральних проток, захворюваннями печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, що нерідко вимагає проведення холецистектомії.
Основними показаннями до проведення оперативного лікування хворих на хронічний холецистит без каменя є:
1) тривале неефективне консервативне лікування при вираженій клінічній картині захворювання і наявності морфологічних змін жовчного міхура;
2) шийковий холецистит;
3) підозра на камені та пухлину жовчного міхура;
4) неконтрастований жовчний міхур;
5) наявність ускладнень, що не піддаються консервативному лікуванню;
6) ураження жовчних проток, печінки, підшлункової залози, інших органів і систем травлення.
При тривалому рецидивному перебігу хронічного холециститу без каменя з вираженими порушеннями функції жовчного міхура раціонально виконана холецистектомія в поєднанні з іншими коригувальними заходами усуває вогнище хронічної інфекції, запобігає розвиткові жовчнокам’яної хвороби і захворювань інших органів, насамперед печінки і підшлункової залози.
Санаторно-курортне лікування хворим на хронічний холецистит без каменя рекомендують тільки в період ремісії. їм показані бальнеогрязьові курорти: Боржомі, Моршин, Трускавець, Березівські Мінеральні Води, Миргород, Феодосія, Єсентуки, а також відповідні курорти Закарпаття. Показання для направлення на санаторне лікування:
1) хронічний холецистит без каменя у фазі ремісії (не раніше ніж через 2—4 міс після загострення) за відсутності жовтяниці і холангіту;
2) хронічний холецистит без каменя із супутнім персистівним гепатитом за умови відсутності активізації процесу;
3) дискінезія жовчних шляхів;
4) хронічний паразитарний холецистит (лямбліозний, опісторхозний) після медикаментозного лікування;
5) хронічний холангіогенний гепатохолецистит;
6) стан після холецистектомії з приводу доброякісного процесу в жовчних протоках.
Основними лікувальними чинниками санаторно-курортного лікування хворих на хронічний холецистит без каменя є: лікувальне харчування, фітотерапія, мінеральні води, фізіотерапія, аплікації лікувальних грязей (мулових, сапропелевих, торфових), бальнеотерапія, спеціальні комплекси ЛФК.
Диспансеризація. Усі хворі на хронічний холецистит без каменя мають стояти на диспансерному обліку в терапевта. Головні завдання диспансеризації:
1) регулярне (1—2 рази на рік) контрольне обстеження: фізикальне, лабораторне (аналіз крові загальний, біохімічне дослідження крові, аналіз сечі загальний), інструментальне (БМДЗ і біохімічне дослідження жовчі, ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, холецистографія, фіброгастродуоденоскопія і дослідження секреторної функції шлунка — за показаннями);
2) санація порожнини рота і носоглотки;
3) контроль за дотриманням хворим здорового способу життя (лікувальне харчування, ЛФК, відмова від паління і вживання алкоголю тощо);
4) направлення хворих у санаторії-профілакторії, на санаторно-курортне лікування;
5) за показаннями — консультація інших спеціалістів, лікарсько-трудова експертиза;
6) профілактичне лікування хронічного холециститу без каменя.
Профілактика. Одним із найважливіших моментів профілактики хронічного холециститу без каменя є дотримання дієти, режиму харчування. їжа не повинна містити багато тваринних жирів та інших джерел холестерину. Рекомендується достатня кількість жирів рослинного походження, білків, вітамінів, багато рослинної клітковини (овочі, фрукти, пшеничні висівки). Харчування повинно бути регулярним і малими порціями (3—4 рази на день) з великою кількістю рідини, обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів.
Профілактичне лікування передбачає також регулярне заняття ЛФК з включенням вправ для м’язів черевної стінки, діафрагми, які сприяють випорожненню жовчного міхура.
З профілактичною метою в період ремісії в амбулаторних умовах та під час санаторно-курортного лікування призначають курс уживання мінеральних вод, а також фізіотерапевтичне лікування для нормалізації функції жовчних шляхів.
За показаннями проводять превентивне лікування препаратами, які сприяють нормалізації ліпідного обміну і гальмують синтез холестерину (статини, секвестранти жовчних кислот, нікотинова кислота, фібрати).
Слід домагатися регулярного випорожнення кишок, що певним чином запобігає розвиткові біліарних дискінезій і сприяє виведенню з організму холестерину.
Зниження надмірної маси тіла, субкалорійне харчування і регулярна фізична активність (прогулянки, гімнастика, адекватні види спорту) є обов’язковими умовами профілактики розвитку та загострення хронічного холециститу без каменя.
Велике значення для профілактики хронічного холециститу без каменя має своєчасне і раціональне лікування гострого холециститу, захворювань травного тракту, вогнищевої інфекції, алергозів, неврозів та обмінних порушень.
Прогноз у хворих з нечастими загостреннями хронічного холециститу без каменя задовільний. Він значно погіршується, якщо загострення часті, з ознаками активності запального процесу, вираженим больовим синдромом і розвитком ускладнень.
Медико-соціальна експертиза. Вирішуючи питання про тимчасову непрацездатність при хронічному холециститі без каменя, потрібно зіставити клінічну картину і характер виконуваної роботи. Ці дані дозволять визначити, чи може хворий продовжувати роботу, чи він потребує переведення на легшу, чи тимчасово повинен бути звільнений від будь-якої роботи. Вирішальне значення в експертизі тимчасової непрацездатності має вираженість болю.
Хворим на хронічний холецистит без каменя з гіпотонією жовчного міхура і постійним неінтенсивним болем у правій половині живота протипоказана робота, пов’язана з вимушеними положеннями тіла, постійним нахилом тулуба, підніманням та перенесенням важких речей. їх доцільно переводити на іншу роботу, не пов’язану з впливом перелічених умов.
При лікуванні означеного вище контингенту хворих середня тривалість тимчасової непрацездатності в разі загострення хронічного запального процесу в жовчних шляхах в амбулаторних умовах становить 7—10 днів, при лікуванні в стаціонарі — 21—23 дні, при хірургічному втручанні — 2-3 міс. У разі постійного диспансерного ведення у частини хворих працездатність повністю або частково відновлюється.
Питання про визнання таких хворих обмежено працездатними може виникнути тоді, коли їх переводять з протипоказаної роботи на іншу, пов’язану зі зниженням заробітної платні. Хворі цієї категорії можуть бути раціонально працевлаштовані без зниження кваліфікації та обсягу виробничої діяльності.
Хворі з тяжкою формою хронічного холециститу без каменя, зі стійким і вираженим больовим синдромом, частими загостреннями до важкої фізичної праці непридатні. Вони можуть бути допущені до нефізичної праці в спокійній сприятливій для них обстановці, де є змога дотримуватися дієтичного режиму, або ж їм може бути надана робота на дому. Таких хворих, як правило, переводять на інвалідність II групи, особливо якщо в них розвиваються ускладнення (перихолецистит, ангіохоліт, реактивний гепатит, панкреатит з порушенням функції відповідних органів).
Працездатність у хворих, які перенесли холецистектомію, як правило, зберігається, найчастіше вони повертаються до роботи за своєю професією. Інвалідами III групи їх визнають рідко і на нетривалий час. Виняток становлять пацієнти, які займаються важкою фізичною працею, — вони підлягають перенавчанню для оволодіння іншою (доступною для хворого) професією або визнаються інвалідами III групи з переведенням на легшу роботу. Головною причиною інвалідності і повторних операцій у перший рік після видалення жовчного міхура є наслідки оперативного втручання. У більш віддалений період інвалідність зумовлена переважно хронічним ангіохолітом, рідше — панкреатитом, холангіогенним гепатитом.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.