Геморагічний діатез та інші спадкові коагулопатії
Групи геморагічних діатезів
До групи геморагічних діатезів належить низка захворювань з різною етіологією і патогенезом, але із загальним основним клінічним синдромом підвищеної кровоточивості.
Розвиток різних форм геморагічних діатезів пов’язаний з патологією окремих фаз гемостазу, що дає змогу вирізнити кілька груп геморагічних діатезів:
1. Вазопатії - геморагічні діатези, зумовлені ураженням судин.
2. Тромбоцитопенії і тромбоцитопатії — захворювання, пов’язані з кількісною недостатністю і функціональною неповноцінністю тромбоцитів.
3. Коагулопатії, в основі яких лежить зниження активності плазмових факторів коагуляції.
До окремої групи належить синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
В обстеженні хворих з геморагічним синдромом особливе значення має детально зібраний анамнез — час появи та клінічні особливості кровоточивості у хворого, наявність подібної патології в його родичів, причини посилення геморагічного синдрому, ефективність раніше застосованої терапії.
Методи діагностики порушень гемостазу
Дослідження судинно-тромбоцитного гемостазу. Проби на резистентність капілярів: пробу джгута, або симптом Кончаловського—Румпель—Лееде, вважають позитивною, якщо через 3 хв після накладення джгута на плече хворого на шкірі нижче від джгута з’являється не менше ніж 1 петехія на 1 см2. Симптом щипка — швидка поява геморагій на місці щипка.
Варіант проби джгута, запропонований С. Borchgrevink (1971): на ділянку плеча накладають манжету тонометра, протягом 5 хв створюють тиск у 90—100 мм рт. ст. Через 5 хв після зняття манжети обраховують петехії в колі діаметром 5 см на долонній поверхні передпліччя. Пробу вважають позитивною, якщо кількість петехій більша ніж 10.
Описані проби свідчать про підвищену проникність капілярів, що пов’язано здебільшого з тромбоцитопенією.
Проби на тривалість капілярної кровотечі
Пробу Дюка здійснюють за допомогою уколу в м’якоть пальця (у класичному варіанті — у мочку вуха) на глибину 3 мм. У момент уколу включають секундомір. Краплі крові, що виступають у місці уколу, знімають на фільтрувальний папір через кожні 30 с. Тривалість кровотечі в нормі становить 3—5 хв. Чутливіші проби (Айви, Бор- хгревінка Ваалера) ґрунтуються на вивченні судинно-тромбоцитного гемостазу після нанесення насічок завглибшки 1—3 мм на шкірі долонної поверхні передпліччя.
Подовження тривалості кровотечі свідчить про порушення тромбоцитно-судинного гемостазу і спостерігається при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях.
Обрахунок кількості тромбоцитів у крові дає змогу діагностувати тромбоцитопенію або тромбоцитоз.
Морфологічні особливості тромбоцитів, за можливості, вивчають методом електронної мікроскопії на ультратонких зрізах.
Адгезивну функцію тромбоцитів визначають у венозній крові, що фільтрується через колонку скляного намиста або колонку зі скловолокна. Кількість тромбоцитів у крові підраховують у фазовоконтрастному мікроскопі до і після фільтрації. У нормі відсоток адгезивних форм становить 23— 44 %.
Зниження адгезивності тромбоцитів спостерігають при тромбастенії, вторинній тромбоцитопатії (уремії, мієломній хворобі, цирозі печінки та ін.). Підвищення адгезивної функції кров’яних пластинок виявляють у разі тромбозу судин.
Агрегацію вивчають у плазмі, яка багата на тромбоцити, фотометричним або спектрофотометричним методами із графічним записом агрегатограм. До плазми додають агрегувальні агенти (колаген, адреналін, тромбін, АДФ, серотонін, ристоміцин та ін.), а інтенсивність утворення тромбоцитарних агрегатів реєструють графічно.
Зниження агрегації тромбоцитів на ристоміцин є характерним для хвороби Віллєбранда і відбувається внаслідок уживання деяких медикаментів (курантилу, ацетилсаліцилової кислоти).
Підвищення агрегації тромбоцитів виявляють при тромбозах судин, тром- боемболічних захворюваннях.
Дослідження згортальної системи крові дає змогу віднайти порушення в плазмовій системі коагуляції.
Час згортання цільної крові за JIi-Вайтом є сумарним показником взаємодії всіх факторів згортання. Це орієнтовний тест, що виявляє грубі дефекти коагуляції. У нормі дорівнює 5—10 хв. Подовжується при гемофілії, лікуванні гепарином, глибокому дефіциті будь-якого фактора згортання, крім VII і XIII, у разі накопичення в крові продуктів фібринолізу.
Різко скорочується час згортання крові при гіперкоагуляції, тромбофі- лічних станах, у початковій фазі синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) є найбільш диференційованою коагуляційною пробою, що виявляє лише плазмові дефекти "внутрішнього шляху" утворення тромбопластину. У нормі він становить 45—75 с. Подовжується в разі значного дефіциту плазмових факторів (крім VII і XIII), у хворих на гемофілію, цироз печінки, за наявності надлишку антикоагулянтів, ДВЗ-синдрому у фазі споживання факторів згортання. Укорочення АЧТЧ свідчить про активізацію процесу згортання крові, підвищення активності плазмових факторів.
Протромбіновий тест Квіка характеризує процес згортання за зовнішнім шляхом і дає змогу оцінити активність протромбіну та прискорювачів його перетворення — факторів протромбінового комплексу (V, VII, X) і гепа- риноподібних речовин. Активність факторів протромбінового комплексу виражають у відсотках, нормальні коливання становлять 15—21 с (80— 100 %).
Тромбіновий тест дає змогу оцінити кінцевий етап процесу згортання за часом коагуляції цитратної плазми під впливом стандартної кількості тром- біну. Тромбіновий час у нормі становить 10—12 с (за методикою Сірмаї). Подовжується тромбіновий час у разі підвищення активності антитромбінів (переважно антитромбіну III), фібриногенопенії, появи в плазмі білкових комплексів, які сповільнюють полімеризацію фібрину, що найхарактерніше для пізніх стадій ДВЗ-синдрому.
Використання зазначених вище тестів (АЧТЧ, протромбінового і тром- бінового) дає змогу отримати орієнтовне уявлення про стан гемокоагуляції в цілому і провести диференціацію порушень у внутрішньому і зовнішньому механізмах цього процесу та порушень кінцевого етапу коагуляції — утворення фібрину.
Автокоагуляційний тест віддзеркалює динаміку утворення й інактивації тромбіну, дає змогу виявити дефекти в плазмовій системі коагуляції. Додавання до плазми обстежуваного рівного об’єму гемолізат-кальцієвої суміші здійснюють у певні проміжки часу. Максимум згортальної активності в нормі спостерігають на 10-й хвилині інкубації, що становить 100 %. Згортальна активність суміші, зумовлена інактивацією тромбіну, до 60-ї хвилини інкубації знижується в нормі в 1,8—2,2 разу.
Тест використовують для диференціальної діагностики різних видів гемофілії, а також для контролю за гепаринотерапією.
Тест генерації тромбопластину за Біґсом—Дугласом дає змогу оцінити перебіг І фази коагуляції крові, виявити дефекти в цій фазі, діагностувати гемофілію.
Визначення кількості фібриногену в плазмі крові здійснюють за допомогою коагуляційних проб або методів висалювання. У нормі вміст фібриногену в плазмі становить 2—4 г/л.
Вроджена афібриногенемія спостерігається рідко. Зниження кількості фібриногену в плазмі спостерігають при гострому ДВЗ-синдромі, фібринолітичній терапії. Гіпофібриногенемія реєструється при багатьох гострих і затяжних запальних, імунних і деструктивних процесах (пневмонія, гломерулонефрит, ревматоїдний артрит, інфаркт міокарда).
Визначення рівня вільного гепарину в крові дає змогу робити висновки про активність протизгортальної системи. Уміст вільного гепарину в нормі становить 16—20 с (за Сірмаї).
Дослідження антитромбіну III (плазмового кофактора гепарину) має першочергове значення для діагностики спадкових і набутих тромбофілій, виснаження антитромбіну III при ДВЗ-синдромі, тромбоемболії. Норма — 100 ± 10 %. Зниження антитромбіну III до 50—60 % може супроводжуватися розвитком тромбозу судин.
Продукти деградації фібриногену (ПДФ) утворюються в умовах активізації системи фібринолізу, що настає в разі внутрішньосудинного утворення фібрину. Визначення ПДФ може бути діагностичним показником тромбозу судин, який клінічно діагностувати важко.
Дослідження фібринолітичної активності дає змогу оцінювати вираженість фібринолітичних процесів за різних патологічних станів. Гострий фібриноліз спостерігають у разі травматичного шоку, значних опіків, емболії навколоплідними водами під час пологів, оперативних втручань на легенях, підшлунковій і передміхуровій залозах, органах, тканини яких багаті на протеолітичні ферменти.
Важливо також визначити тип кровоточивості, тому що при різних геморагічних діатезах прояви кровоточивості неоднакові, а в низці випадків — специфічні. За З.С. Баркаганом, розрізнюють 5 типів кровоточивості:
1) гематомний;
2) петехіально-плямистий (синцевий);
3) змішаний (синцево-гематомний);
4) васкулітно-пурпурний;
5) ангіоматозний.
Для гематомного типу характерними є масивні глибокі, напружені і болючі крововиливи в м’язи, суглоби, підшкірну і заочеревинну клітковину. Петехіальних висипань немає. Проби на тривалість кровотечі нормальні.
Ізольований гематомний тип кровоточивості притаманний гемофіліям А і В.
Петехіально-плямистий (синцевий) тип характеризується появою дрібних крапкових або плямистих безболісних геморагій на шкірі, не напружених, таких , які не розшаровують тканини. Часто спостерігають кровотечі зі слизових оболонок — носові, маткові, ясенні, шлунково-кишкові крововиливи в кон’юнктиву і сітківку ока, оболонки і речовину мозку. Крововиливи легко виникають після незначних травм. Проби на ламкість судин (проба джгута, щипка) позитивні, час кровотечі в більшості випадків подовжений.
Петехіально-плямистий тип кровоточивості є характерним для тромбоцитопенії, тромбоцитопатії, дисфібриногенемії, помірного дефіциту факторів V, VII, X, II, XII.
Змішаний (синцево-гематомний) тип кровоточивості поєднує ознаки гематомного і петехіально-плямистого, однак від гематомного типу він відрізняється рідкісним і нетяжким ураженням суглобів, переважанням гематом у підшкірній і заочеревинній клітковині, у брижах, внутрішніх органах. Від петехіально-плямистого змішаний тип відрізняється розлитістю синців, ущільненням шкіри в місцях геморагій.
Кровоточивість змішаного типу спостерігають у хворих з тяжкими формами хвороби Віллєбранда, дефіцитом факторів VII і XIII, а також ДВЗ-синдро- мом, ураженнями печінки і дефіцитом вітамінів, у разі передозування анти- куагулянтів і препаратів фібринолітичної дії.
Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості є характерним для захворювань, які супроводжуються запальними змінами в мікросудинах і периваску- лярній тканині. Переважно це імунні ураження судин (геморагічний мікрот- ромбоваскуліт Шенляйна—Геноха, вузлувата еритема та ін.) або інфекції (геморагічна гарячка, вірусний і септичний мікроваскуліт). Геморагії з’являються на тлі місцевих ексудативно-запальних змін, тому елементи висипки вивищуються над поверхнею шкіри, вони ущільнені і часто облямовані пігментованою інфільтрацією. У стадії оборотного розвитку елементи висипки довго зберігають пігментацію. Нерідко водночас спостерігають інші імунні або алергійні прояви: еритему, кропив’янку, набряк Квінке, артралгії, ревматоїдний синдром та ін.
Ангіоматозний тип спостерігають за наявності анатомічних змін судин спадкового (телеангіоектазії при хворобі Рандю—Ослера) або набутого (цироз печінки) характеру. Цей тип кровоточивості характеризується стійкими, повторюваними кровотечами з дисплазованих судин, частіше певної локалізації (носові при хворобі Рандю—Ослера, з вен стравоходу при цирозі печінки та ін.). Крововиливів у шкіру і слизові оболонки не відзначають. Лабораторні дослідження не виявляють порушень у тромбоцитарній і плазмовій ланці гемостазу.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.