Эпидемиология и этиология
Дерматомиозит - прогрессивное генерализованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатых и непосмугованих мышц и нарушением двигательной функции, поражением кожи и, часто, внутренних органов. При отсутствии кожных поражений (30% больных) применяют термин "полимиозит".
Дерматомиозит и полимиозит относятся к фупы идиопатических воспалительных миопатии, в которую также входят ювенильный дерматомиозит; миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани - перекрестный (overlap) синдром; миозит, ассоциированный с опухолями ( вторичный); миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие воспалительные миопатии, что случаются реже. Доля дерматомиозита, полимиозита и Паранеопластические-го миозита среди идиопатических воспалительных миопатии составляет около 80%.
Эпидемиология. Заболеваемость дерматомиозит /полимиозит колеблется в пределах 2-10 случаев на 1 млн населения в год. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель и октябрь-ноябрь. На дерматомиозит и полимиозит болеют преимущественно лица старше 40 лет, соотношение женщин и мужчин для дерматомиозита - 3:1, для полимиозита - 2:1. Развитие миозита, ассоциированного с опухолями, характерный для возраста 55-60 лет, несколько чаще его диагностируют у мужчин.
Этиология неизвестна. Обсуждается триггерная роль вирусной инфекции, прежде ECHO-и Коксаки-вирусов. Такие предположения основаны на способности этих вирусов вызывать у лабораторных животных патологию мышц, которая напоминает полимиозит, и выявлении повышенных титров антител к вирусу Коксаки у детей с дерматомиозит. Весенний и осенний пики заболеваемости по-лимиозит /дерматомиозит связывают именно с сезонностью некоторых типов вирусных инфекций. Не исключается значение бактериальной и паразитарной инфекции. О роли генетической предрасположенности свидетельствует тот факт, что полимиозит/дермато- миозит чаще развивается у кровных родственников больных и монозиготных близнецов. У больных дерматомиозит чаще обнаруживают иммуногенетические маркеры HLA-B8 и HLA-DR3, а при миозите, ассоциированном с системными заболеваниями соединительной ткани, - HLA-B14 и HLA-B40. Считают, что носительство тех или иных антигенов системы HLA ассоциируется не столько с самим заболеванием, сколько с особенностями иммунных нарушений, которые проявляются в гиперпродукуванни различных типов миозитспецифичних аутоантител. Например, антитела к антигену Jo-1 значительно чаще обнаруживают у носителей HLA-DR3, выработка антител к PM /Scl ассоциируется с носительством HLA-DR3 и HLA-DR4, антител к Ми-2 - с HLA-DR7 и HLA-DRw53, антител к SRP - с HLA-DR5 и HLA-DRw52.
К дополнительным факторам риска относят физические перегрузки, нервные стрессы, перегревание, переохлаждение, гиперинсоляции, вакцинации, нередко предшествуют развитию дерматомиозита /полимиозита и обострением этих заболеваний.
Патогенез
Дерматомиозит и полимиозит - аутоиммунные заболевания. Не исключено, что толчком к развитию патологического процесса являются вирусы, которые персистируют в мышцах или клетках иммунной системы и на фоне генетически детерминированных иммунорегуляторных дефектов провоцируют развитие клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций против неинфицированных клеток. В частности, это может происходить по механизму молекулярной мимикрии, когда антитела к определенным антигенных детерминант вирусов перекрестно реагируют с антигенами миофибрилл.
Об большое значение привлечения клеточного звена иммунитета свидетельствует инфильтрация пораженных мышц активированными Т-и В-лимфоцитами, макрофагами. В процессе иммунного ответа на гипотетический инфекционный антиген или автоантиген активированные Т-лимфоциты синтезируют цитокины, в частности в-интерферон, который способствует экспрессии молекул адгезии на миоцитах и фиксации к ним лимфоцитов. Часть ативованих Т-лимфоцитов обнаруживает собственную цитотоксическую активность по миофибрилл. Кроме того, Т-супрессорные (CD8) лимфоциты синтезируют цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим), которые привлекают к цитотоксических реакций другие клетки. В составе клеточных инфильтратов при дерматомиозит преобладают Т-лимфоциты с хелперных свойствами (CD4), В-лимфоциты и макрофаги, а при полимиозите - цитотоксические Т-супрессорные (CD8) лимфоциты.
У 40% больных находят так называемые миозитспецифични антитела, направленные против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, участвующих в синтезе белка, а также некоторых ядерных субстанций. Всего идентифицировано более 10 миозитспецифичних антител. Чаще всего обнаруживают антитела к гистидин-тРНК-синтетазы (Jo-1), которая катализирует связывание аминокислот с соответствующей тРНК (25% больных); частиц сигнального распознавания (SRP) - комплекса белков и молекулы РНК, ответственного за перенос синтезированных молекул белка до эндоплазматической сети (до 5% больных); ядерного белкового комплекса (Ми-2), функция которого неизвестна (около 10% больных). При этом каждый больной имеет обычно какой-то один вид антител, ассоциируется с определенными клиническими особенностями течения заболевания и прогнозом.
У больных дерматомиозит /полимиозит время проявляют и неспецифические для этого заболевания аутоантитела, в том числе в миозина, миоглобина, тиреоглобулина, эндотелиальных клеток, РФ и т.д.. Хотя патогенетическая роль миозитспецифичних антител в поражении мышечной ткани окончательно не доказана, ученые считают, что специфические и неспецифические?? антитела, образуя иммунные комплексы, могут иметь значение в развитии комплементзалежного повреждения микрососудов и развития позамьязових системных проявлений.
Патоморфология
У большинства больных в пораженных мышцах находят характерную хроническую воспалительную инфильтрацию периваскулярной и интерстициальной зон вокруг миофибрилл. Инфильтраты состоят преимущественно из лимфоцитов, а также включают в небольшом количестве гистиоциты, нейтрофилы и эозинофилы. При полимиозите преобладает Т-лимфоцитарная инфильтрация эндомизию, при дерматомиозит - В-лимфоцитарная инфильтрация перимизию. Типичными являются некроз мышечных волокон с потерей исчерченности, их дегенерация, активный фагоцитоз погибших клеток. Порой обнаруживают признаки регенерации миофибрилл в виде малых волокон с большими ядрами. В случае длительного процесса отмечают многоядерность миофибрилл, атрофию мышечных волокон, фиброз эндо-и перимизию. Сосудистой патологией при дерматомиозит диагностируют значительно чаще, чем при полимиозите. Она проявляется сегментарными пролиферативными васкулитами с гиперплазией эндотелиальных клеток, утолщением интимы мелких сосудов, склерозом стенки, микротромбозом. Продуктивно-некротический васкулит чаще бывает при ювенильном дерматомиозит.
Патологические изменения в биоптатах кожи закономерно находят при дерматомиозит; при полимиозите их может не быть. На начальном этапе развития дерматомиозита, особенно в участках эритематозной сыпи, характерны отек папиллярного слоя дермы, его инфильтрация Т-лимфоцитами и гистиоцитами, пролиферация сосудов дермы, утолщение эпидермиса. На поздних стадиях обнаруживают атрофию эпидермального слоя, преимущественно дегенеративные изменения и фиброз в дерме, сосудистую дилатацию.
Гистопатологическая картина в мышцах и коже больных дерматомиозит и полимиозит малоспецифичним. К тому же у 15-20% больных с явными клинико-лабораторными признаками заболевания в биоптатах не удается найти характерных морфологических изменений.
Классификация дерматомиозита и полимиозиты приведена в табл. 68.
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание начинается с недомогания, общей слабости, постепенно появляется и постоянно прогрессирует слабость в проксимальных группах мышц. Через несколько месяцев возможна полная потеря способности двигаться. У части больных развития мышечного синдрома предшествует появление кожной сыпи. Реже, преимущественно у лиц молодого возраста, наблюдают острое начало заболевания с лихорадкой, болью и слабостью в мышцах. За несколько недель формируется развернутая картина генерализованного поражения мышц, больной теряет массу тела. Иногда (в 10% больных) мышечная слабость прогрессирует медленно, годами, полной неподвижности не наступает, но происходит атрофия и склероз мышц, чаще возникают кальцификаты. В 25-30% случаев дебют заболевания характеризуется лихорадкой, полимиозы-том, развитием полиартралгий или артритов, специфической патологии кожи ("руки механика"), синдрома Рейно и одышке интерстициальным поражением легких. Эту группу составляют больные с особым клинико-иммунологическим субтипа дерматомиозита /полимиозиты - антисинтетазним синдромом. Его иммунологической признаком является наличие антител к гистидин-тРНК-синтетазы (Jo-1) и других тРНК синтетазы, откуда и происходит название синдрома.
Главной клиническим признаком дерматомиозита /полимиозиты является симметричная мышечная слабость в проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей и мышцах, ответственных за сгибание шеи. Слабость всегда доминирует над миалгиями, которые у значительного числа больных вообще отсутствуют.
Больным трудно вставать со стула, подниматься по лестнице, заходить в транспорт, поднимать руки, чтобы одеться, умыться и причесаться. Чтобы встать с кровати, они переворачиваются на бок и поднимаются, опираясь на руки. В случае вовлечения мышц шеи невозможно оторвать голову от подушки, удерживать ее в вертикальном положении - голова падает на грудь - симптом беспрекословного согласия. В тяжелых случаях больные не в состоянии ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже нетяжелые предметы. Вследствие слабости мышц спины и живота могут появиться выраженная сутулость, отвисанию живота. Дистальные группы мышц конечностей поражаются редко и значительно меньше. Например, больному очень трудно поднимать руки вверх, но сила рукопожатия остается нормальной. Однако иногда наблюдают изменение почерка, потерю точности движений (невозможно повернуть ключ в замке, завязать шнурки и т.д.).
При отсутствии своевременного адекватного лечения в процесс вовлекаются мышцы глотки и гортани, что приводит к дисфонии (снижение тембра голоса, гнусавость речи) до афонии, дизартрии, дисфагии (першения при глотании ). В отличие от ССД, когда проблемы возникают преимущественно при глотании твердой пищи, при полимиозите затруднено прежде употребления жидкости: вследствие нарушения работы мягкого неба и надгортанника при глотании жидкая пища попадает соответственно в нос и трахею (рис. 159), вызывая приступ кашля , утечки пищи через нос. Посколькунебно-глоточный мышцу-замыкатель и мышцы верхней трети пищевода является разделенными, они также вовлекаются в патологический процесс, углубляет явления дисфагии. Симптоматика, связанная с нарушением функции мышц глотки и гортани с гипорефлексия неба, квалифицируется как псевдобульбарный синдром.
При поражении мижребрових мышц и диафрагмы нарушается внешнее дыхание по рестриктивному типу, снижается жизненная емкость легких, что способствует возникновению пневмоний. У таких больных на рентгенограмме грудной клетки обнаруживают двустороннюю релаксацию куполов диафрагмы. В особо тяжелых случаях возникает потребность в интубации больного и проведении искусственной вентиляции легких. Мышцы лица и глаз поражаются очень редко, однако у некоторых больных может возникать диплопия, двусторонний птоз век.
При осмотре у половины больных в острой фазе заболевания отмечают припухлость, тестоватой консистенции, незначительную или умеренную болезненность при пальпации пораженных мышц. Кожа над ними может быть отечной. Атрофия мышц в начале болезни не развивается. Только в случае длительного течения дерматомиозита /полимиозита вследствие дистрофии и миолиз мышечных волокон, замещение их фиброзной тканью наблюдают амиотрофии, уплотнение мышц, возникают сухожильных-мышечные сгибательные контрактуры. К поздним признаков относится кальцификация мышц, фасций, кожи и подкожной жировой клетчатки, которую легко обнаруживают рентгенологически (рис. 160). Кальцинаты располагаются в мягких тканях, прилегающих к ранее поврежденных групп мышц, то есть преимущественно в зоне плечевого и тазового пояса. Поверхностно расположенные кальцификаты могут выделяться на поверхность кожи в виде крихтоподибнои белой массы. Образование контрактур и кальцинатов более типичное для ювенильного дерматомиозита /полимиозита.
Кожная сыпь встречается менее чем в 2/3 больных и является признаком, отличающим дерматомиозит от полимиозита. Типичным вариантом дерматита является красная или лилово-пурпурная эритема преимущественно на открытых участках тела - лице, шее, передней поверхности грудной клетки, кистях. Благодаря характерному гелиотропному (термин происходит от названия растения - гелиотропа, цвет цветов которого - от ярко-фиолетового до темно-красного, пурпурного) оттенка и особенностям локализации сыпь существенно отличается от дерматита при других ревматических болезнях, прежде СКВ. Патогномоничными кожными признаками дерматомиозита является периорбитальный отек с гелиотропною эритемой (симптом очков) и устойчивая красно-пурпурная эритема с шелушением на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов (симптом Готтрона). В острый период отек вокруг глаз может распространяться на все лицо и напоминать картину отека Квинке. Часто эритематозная сыпь локализуется на лбу, скулах, крыльях носа, носогубных складках, волосистой части головы, передней поверхности шеи и грудной клетки (зона декольте), разгибательных поверхностях крупных суставов (коленных, локтевых), верхней части спины и наружной поверхности плеч - симптом шали (см. вклейку, рис. 163), переднебоковой поверхностях бедер. Для больных дерматомиозит и полимиозит, которые составляют группу пациентов с антисинтетазним синдромом, характерно покраснение, образование трещин и шелушения кожи на подушечках пальцев кистей (преимущественно I, II и III пальцев), а также ладоней ("руки механика"). Эта патология кожи - единственная, которую наблюдают при полимиозите.
Редко при дерматомиозит встречаются другие варианты кожной сыпи - папулы, пурпура, буллезные высыпания, фотодерматит. Независимо от разновидности поражения кожи у некоторых больных дерматит может сопровождаться зудом.
К типичным изменениям относятся также гиперемия и гипертрофия ногтевых валиков (периунгвальний дерматит), микроинфаркт (дигитальной артерит) и телеангиектазн по краю ногтевого ложа. Иногда возникают алопеция, посмуго-ность и ломкость ногтей. В случае длительного течения дерматомиозита кожа становится атрофичной, с очагами депигментации и пойкилодермии (чередование очагов гиперпигментации и депигментации с множественными телеангиэктазии, сухостью и гиперкератозом кожи).
Поражение слизистых оболоноктрапляеться нечасто, проявляется конъюнктивитом, стоматитом, фарингитом и не имеет специфических черт.
Суставной синдром не является ведущим в клинической картине дерматомиозита /полимиозита, его наблюдают менее чем у трети больных. Проявляется суставной синдром преимущественно Полиартралгии, вероятное развитие симметричного артрита кистей, реже - локтевых, плечевых, коленных суставов. Артрит быстро исчезает после назначения глюкокортикоьидив, не приводит к деструкции и деформации суставов. Ограничение функции бывает только за счет мышечных контрактур.
У 10-30% больных преимущественно при дерматомиозит, антисинтетазному синдроме, возникает синдром Рейно. Обычно он не является выраженным, имеет двухфазный характер и не сопровождается трофическими расстройствами.
При дерматомиозит /полимиозите довольно часто (у 20-30% больных) возникают поражения сердца, в большинстве случаев они имеют бессимптомное течение. Основными видами патологии является миокардит и миокардиофиброз. Миокардит чаще всего проявляется умеренной тахикардией и незначительными отклонениями на ЭКГ (снижение вольтажа, изменения зубца 7). Одышка и другие признаки сердечной недостаточности появляются при развитии тахиаритмии и нарушений проводимости.
Основные причины одышки у больных дерматомиозит /полимиозит связанные с привлечением к патологии дыхательной системы. Часто вследствие слабости дыхательных мышц, прежде межреберных и диафрагменных, возникают нарушения вентиляции, проявляется частым поверхностным дыханием и ин-пираторною одышкой. Гиповентиляция и аспирация жидкости и пищи при дисфагии вызывают развитие пневмоний - основной причины летальности при идиопатическом дерматомиозит /полимиозите. У 10% больных наблюдают интерстициальное поражение легких. Порой оно проявляется в дебюте заболевания как острый диффузный альвеолит: характерные лихорадка, изнурительный непродуктивный кашель, быстро прогрессирует легочная недостаточность, аускультативная картина бедная (жесткое дыхание в нижних отделах, возможно крепитация на ограниченных участках). Чаще течение бывает субклиническим, и только при инструментальном обследовании выявляют признаки интерстициальной пневмонии с переходом в базальный пневмофиброзом или фиброзивний альвеолит, медленно прогрессирует. Следствием обеих патологических процессов иногда бывает легочная гипертензия.
Оценивая легочную патологию, всегда следует помнить о вероятности первичного опухолевого или метастатического процесса, а также активизации туберкулезной инфекции на фоне массивной терапии ГКС.
Органы пищеварения вовлекаются почти у половины больных. Наибольшее клиническое и диагностическое значение имеют нарушения глотания, обусловленные снижением сократительной способности мышц мягкого неба, языка, гортани и верхней трети пищевода. Нередко проявлениями болезни являются анорексия, боль в животе. Иногда обнаруживают гепатомегалия, эрозивно-язвенный гастрит или энтероколит, а также осложнения язв - кровотечения и перфорации, в основе которых лежит васкулит по ходу пищеварительного тракта. На фоне лечения могут возникать гастроэнтерологические осложнения фармакотерапии.
Поражение почек не является типичным для дерматомиозита /полимиозиты. Очень редко развивается нефрит с мочевым синдромом, как казуистические случаи - с нефротическим синдромом. Наличие у больного с доказанным полимиозитом клинически значимой патологии почек требует особенно тщательного подхода к установлению диагноза и исключения прежде перекрестных синдромов - комбинации дерматомиозита /полимиозиты с СКВ или ССД.
Специфических поражений нервной системы не отмечено, встречаются отдельные случаи полиневрита, чаще при дерматомиозит /полимиозите обнаруживают вегетативные дисфункции. В случае тяжелого течения болезни возможны гипофункция гонад, надпочечников.
Лабораторные данные
Существенные изменения в общем анализе крови не характерны. У части больных возникают умеренная анемия, лейкоцитоз с незначительным сдвигом формулы влево, реже отмечают лейкопению, эозинофилию. Только у 50% больных умеренно увеличивается СОЭ, у остальных она остается неизменной. Значительное увеличение СОЭ может наблюдаться у больных с поражением легких и Паранеопластический дерматомиозит /полимиозитом. Повышение уровня СРБ, а 2 - и у-глобулинов, фибриногена также не является закономерным и не всегда коррелирует с активностью болезни.
Важнейшими лабораторными изменениями является повышение концентрации в крови "мышечных" ферментов - креатинфосфокиназы (КФК), альдолазы, лактатдегидрогеназы, аланиновои и особенно аспарагиновой аминотрансфераз, а также миоглобина. Наиболее специфический и чувствительный маркер воспаления и повреждения мышечной ткани - КФК, активность которой у большинства больных возрастает в 10 раз и более. Уровень этого фермента является главным лабораторным ориентиром при оценке тяжести заболевания и эффективности лечения. Следует иметь в виду, что при дерматомиозит /полимиозите повышается концентрация не только общей КФК, но и ее МВ-фракции, у данной категории больных отражает патологию скелетных мышц, а не миокарда. (В случае необходимости оценить поражения сердца следует определять содержание тропонина I). Уровень КФК может оставаться нормальным в некоторых больных с тяжелой атрофией мышц и при наличии в крови ингибиторов активности фермента, однако каждый такой случай требует тщательного отношения и верификации диагноза другими методами.
Нередко отмечают гиперурикемией, креатинурия, миоглобинурию.
Иммунологические исследования выявляют у 20-40% больных РФ, АНФ в невысоких титрах, снижение активности комплемента, иногда - Le-клетки, не имеет диагностического значения. Важным аргументом в пользу дерматомиозита /полимиозиты является наличие в крови высоких титров миозитспецифичних антител - анти-Jo-1, анти-Ми-2, анти-SRP. Для дерматомиозита более характерно наличие анти-Ми-2-антител, для полимиозиты - анти-Л-1. Понятно, что отсутствие этих антител не может быть препятствием для установления диагноза, поскольку всего их обнаруживают только у 35-40% больных.
У больных с мышечной слабостью без кожной сыпи, особенно при нормальном уровне КФК, с целью дифференциальной диагностики с дисфункцией щитовидной и надпочечников показано определение Т 3 , Т 4 , ТТГ, кортизола, а также уровня электролитов.
Как скрининговое исследование для исключения рака предстательной железы и яичников целесообразно определять в соответствии простатоспецифический ан?? Иген (PSA) и онкомаркер Са-125.
Биопсию скелетных мышц, вовлеченных в патологический процесс, рекомендуют проводить для подтверждения диагноза всем больным. Учитывая вогнищевисть воспаления, наиболее пораженную зону можно определить с помощью магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии с 99т Т.
Электромиография показана прежде всего в случае сомнительных результатов клинического и лабораторного обследования. Метод обладает высокой чувствительностью при диагностике воспалительной миопатии (более 90%), однако имеющиеся изменения не специфичны. Нормальная электрическая активность проксимальных групп мышц дает основание практически исключить диагноз дерматомиозит /полимиозит. Типичными изменениями электромиограммы при дерматомиозит /полимиозите является полифазный потенциалы действия мышечных волокон с низкой амплитудой и короткой продолжительностью, патологическая активность миофибрилл в покое и в состоянии раздражения, скорость проведения нервного импульса отличается от нормы.
Другие инструментальные исследования. Всем больным нужно проводить рентгенографию легких или рентгеновскую компьютерную томографию, в том числе для выявления рака легких. Показана ЭКГ, при нестабильных нарушений ритма и проводимости - суточное мониторирование ЭКГ. С целью поиска опухолевых процессов по показаниям назначают рентгенологическое и эндоскопическое обследование пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, маммографию и т.п..
Острое течение дерматомиозита /полимиозиты характеризуется лихорадкой, генерализованным миозитом до полной неподвижности, эритемой, дисфагией, висцеропатии, при отсутствии лечения - летальный исход через 2-6 мес. При ранней адекватной терапии вероятный переход его в подострый или хроническое течение. В случае подострого течения симптомы нарастают постепенно, типичной является цикличность течения, а развернутая клиническая картина возникает через 1-2 года от дебюта. Хроническое течение более благоприятным, циклическим, он характеризуется умеренной мышечной слабостью и миалгией, время локальными. Поражение кожи или отсутствуют, или проявляются в виде гипер-пигментации, гиперкератоза. Преобладают процессы атрофии и склероза мышц, висцеральные проявления наблюдают редко.
Степень активности оценивают по величинам неспецифических гострофа-базовых показателей (СОЭ, СРБ). Поскольку у значительной части больных эти параметры не отражают активности миозита и дерматита, не учитывается также степень повышения КФК, скорость развертывания клинической симптоматики, наличие висцеропатий. Чаще степень активности соответствует остроте течения заболевания.
Отдельные формы дерматомиозита /полимиозиты. В рамках классического идиопатического дерматомиозита /полимиозиты клиника, ответ на лечение и прогноз в значительной степени зависят от наличия и вида миозитспецифич-ных антител (табл. 69). Худший течение заболевания ассоциируется с наличием антител к SRP, благоприятный - антител к Ми-2. Больные, у которых обнаруживают антитела к Jo-1, составляют самую многочисленную группу и, несмотря на остроту течения и раннее приобщение легких, при условии проведения своевременного интенсивного лечения имеют удовлетворительное прогноз.
У незначительного количества больных находят антитела к PM /Scl (нуклеолярных белковый комплекс), что характерно для сочетания полимиозиты ССД (один из вариантов перекрестного синдрома).
Дерматомиозит /полимиозит, связанный с опухолями (вторичный, паранео-пластический). Дерматомиозит /полимиозит является лидером среди паранеопластическая ревматических синдромов. Частота выявления опухолей при этом заболевании составляет 20-25%, что в 10-12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных опухолей чаще возникает дерматомиозит, чем полимиозит. Преобладание женщин или мужчин зависит от локализации опухоли, особенно опасным является возраст более 45 лет. В трети случаев опухоль диагностируют до появления мышечного синдрома, у остальных больных ее находят при обследовании по поводу миопатии, иногда это удается сделать лишь впоследствии. Чаще обнаруживают рак носоглотки, яичников, легких, почек, грудных и предстательной желез, желудка, печени. Реже встречаются другие опухоли, гемобластозы.
У женщин опухоли чаще локализуются в малом тазу или грудных железах, а у мужчин - в легких. Подозрение на паранеопластичннй дерматомиозит /полимиознт должна возникать прежде всего у больных с типичным поражением кожи при отсутствии или незначительной выраженности мышечной слабости, с некротическим васкулитом кожи. Низкой является вероятность вторичного дерматомиозита /полимиозиты при наличии миозитспецифичних антител, характерных висцеропатий, в частности интерстициального легочного фиброза. Связанный с опухолями дерматомиозит /полимиозит характеризуется тяжелым течением, торпиднистю по лечению, исчезновением признаков при эффективной терапии онкологической болезни.
Диагностика дерматомиозита /полимиозиты базируется преимущественно на клинических данных и результатах биопсии мышцы. Главными клиническими изменениями, которые могут быть основанием для установления диагноза, является слабость в проксимальных группах мышц и шеи, нарушение глотания, периорбитальный гелиотропный дерматит, симптом Готтрона, эритема типа шали, декольте, на разгибательных поверхностях сустав?? В. Среди лабораторных данных наибольшее значение имеет повышение уровня КФК. Другие лабораторные тесты и электромиография имеют вспомогательное значение.
Диагностические критерии дерматомиозита /полимиозиты (К. Tanimoto et al., 1995) приведены ниже.
Кожные критерии
1. Гелиотропная сыпь - пурпурно-красная отечная эритема на веках.
2. Признак Готтрона - пурпурно-красная, с шелушением, атрофический или макулезно эритема на разгибательной поверхности суставов пальцев кистей.
3. Эритема кожи на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов.
Критерии полимиозиты
1. Проксимальная мышечная слабость (верхних и нижних конечностей и туловища).
2. Повышение сывороточной КФК или альдолазы.
3. Мышечная боль спонтанный или при пальпации.
4. Миогенные изменения на электромиограмме (полифазный потенциалы короткой продолжительности, спонтанные потенциалы фибрилляции).
5. Выявление анти-Jo-l-антител.
6. Недеструктивные артриты или артралгии.
7. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 ° С, повышение концентрации СРП или увеличение СОЭ более 20 мм /ч по методу Вестергрен).
8. Данные микроскопии биопсийного материала Воспалительные миозита (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом миофибрилл, признаки активного фагоцитоза или активной регенерации).
Для диагноза дерматомиозита нужны по крайней мере один из 3 кожных критериев и 4 из 8 критериев полимиозиты.
Для диагноза полимиозиты нужны по крайней мере 4 из 8 критериев полимиозиты.
Дифференциальная диагностика
Хотя симптоматика дерматомиозита /полимиозиты достаточно характерна, в случае преобладания в клинической картине того или иного синдрома могут возникать диагностические трудности. Среди неревматических заболеваний чаще ошибочно устанавливают диагнозы дерматологического (отек Квинке, эритродермия, аллергический контактный дерматит, рожа и др.) и неврологического (полиомиелит, myasthenia gravis, бульбарный или псевдобульбарной синдром, полиневрит) профиля. Решающее значение в дифференциальной диагностике с кожными болезнями имеют мышечный синдром, который рано или поздно присоединяется к кожной сыпи, специфическая локализация последней на конечностях, артралгия, отсутствие эффекта от лечения.
Дерматит в сочетании с миалгия, артралгия, лихорадкой и похудением нередко побуждают к дифференциальной диагностики с СКВ. Однако СКВ характерны полисиндромнисть, полисерозит, частое и раннее вовлечение почек и центральной нервной системы, лимфаденопатия, специфические поражения кожи и слизистых оболочек ("бабочка", энантема, стоматит, хейлит) миалгии не сопровождаются слабостью мышц. Люпус-дерматит также часто распространяется на кисти, но он обычно обходит кожу над разгибательными поверхностями суставов пальцев рук. При СКВ веки и носогубные складки остаются свободными от сыпи, тогда как для дерматомиозита это одна из характерных локализаций эритемы. Кроме того, типичными для СКВ лабораторные показатели являются тромбоцитопения и лейкопения, высокие цифры СОЭ, наличие антител к ДНК и Sm-антигену.
Диффузный отек лица, синдром Рейно, поражение суставов, явления дисфагии иногда требуют исключения ССД. В таких случаях следует акцентировать внимание на выявлении проксимальной мышечной слабости, биохимических (КФК) и иммунологических критериях. Для ССД не характерна эритема любой локализации. Дисфагия возникает собственно после проглатывания пищи, преимущественно твердой, пища не попадает в нос или трахею. Синдром Рейно имеет тяжелое течение и почти всегда является первым симптомом болезни. Если дифференциальную диагностику проводят на поздних стадиях, когда имеются кальцинаты, то следует учитывать, что при дерматомиозит /полимиозите кальцинаты локализуются в мышцах и других мягких тканях преимущественно в зоне таза, бедер, плечевого пояса, а при ССД - в дистальных отделах конечностей (пальцы, предплечья). К тому же склеродермическое кальцификаты не образуются в мышцах.
Более сложной является дифференциальная диагностика при отсутствии кожных проявлений, т.е. при полимиозите. Мышечный синдром следует дифференцировать с несколькими группами заболеваний - другими ревматическими (ревматическая поли-миалгия, системные васкулиты), нейромышечными (мышечная дистрофия Дюшенна, myasthenia gravis, синдром Итона-Ламберта, боковой амиотрофический склероз), эндокринными (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, акромегалия), электролитных нарушений (гипокалиемия, гипофосфатемия, гипо-и гиперкальциемия), медикаментозными миопатиями (глюкокортикоиды, статины, D-пеницилламин, антималярийные препараты), врожденными и метаболическими миопатиями.
миалгии при полимиозите никогда не доминируют в картине болезни, в отличие от других системных ревматических заболеваний (ревматическая полимиалгия, СКВ, узелковый полиартерит), при которых болевой синдром является ведущим, а типичная для дерматомиозита /полимиозиты псевдопаралитическая мышечная слабость практически никогда не развивается. На ревматической полимиалгия болеют исключительно пожилые и старческого возраста, СОЭ увеличивается до 50-60 мм /час. Хотя миалгии охватывают те же проксимальные группы мышц, однако отсутствуют объективные признаки их поражения - пальпаторная болезненность, слабкисть, повышение уровня мышечных ферментов, электромиографические и гистологические изменения. При узелковом полиартерити миалгии обычно ограничены голенями, одновременно или вскоре появляются асимметричные невриты с двигательными нарушениями, поражение почек с артериальной гипертензией, некротические изменения кожи, ливедо.
В отличие от полимиозиты при myasthenia gravis, синдроме Итона-Ламберта мышечная слабость возникает эпизодически, нарастает во время физической нагрузки, уменьшается после отдыха и введение прозерина; рано и часто поражаются мягкие мышцы глаз.
Для группы наследственных мышечных дистрофий (Дюшенна, Беккера) следует учитывать семейный анамнез, закономерность снижения сухожильных рефлексов и развития псевдогипертрофии мышц. При этом болезненность, отек мышц, кальциноз и висцерита отсутствуют.
Если клиническая картина представлена преимущественно слабостью и атрофией мышц, следует проводить дифференциальную диагностику с неврологическими заболеваниями, связанными с поражением мотонейронов. Признаками, характерные для первичного повреждения мышц, является симметричное распределение слабости в проксимальных группах мышц, относительная сохранность сухожильных рефлексов, отсутствие нарушений чувствительности, неэффективность прозерина. Важное значение имеют результаты электромиографии: при неврологических расстройствах потенциалы действия мышечных волокон имеют высокую амплитуду и увеличенную продолжительность, изменяется скорость проведения нервного импульса, т.е. наблюдаются изменения, прямо противоположные таковым при воспалительной миопатии.
Для исключения эндокринных заболеваний и электролитных нарушений минимальный объем обследований включает определение в крови уровня ТТГ, Т 3 , Т 4 , кортизола , калия, натрия, кальция и фосфора. Миопатия такого происхождения являются неустойчивыми, появляются чаще при погрузке и имеют характеристики скорее мышечной усталости, чем слабости.
Для глюкокортикоьиднои миопатии характерны нормальный уровень КФК, отсутствие изменений в биоптатах мышц, увеличения мышечной силы после снижения дозы глкжокортикоидив.
Всем больным дерматомиозит, особенно пожилого возраста, следует проводить целенаправленное обследование для выявления онкопатологии.
Течение и осложнения. Течение дерматомиозита /полимиозиты очень неоднороден и зависит от варианта дебюта, иммунологического субтипа, своевременности диагностики и начала лечения. Чаще всего заболевание, особенно у лиц пожилого возраста, имеет тенденцию к прогрессированию, волнообразного течения. У лиц молодого возраста возможно достижение полной стойкой ремиссии. Среди осложнений наиболее серьезным и частым является аспирационная пневмония, а также банальная внутригоспитальных пневмония, предпосылки для которой создают миопатические гиповентиляция и иммуносупрессивная терапия. Пневмония является основной причиной летальности больных. Вероятное развитие нарушений ритма сердца и проводимости, инфицирования пролежней, активизация очагов туберкулезной инфекции. Осложнения со стороны других органов и систем возникают редко.
Лечение
Основными средствами лечения являются глюкокортикоиды. В зависимости от остроты течения и тяжести дерматомиозита /полимиозиты начальная доза преднизолона перорально составляет от I до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. В течение первых недель ее следует употреблять по 3 раза, затем - всю дозу однократно утром. В отличие от других ревматических заболеваний состояние таких больных улучшается медленно - в течение 1-2 мес. Отсутствие положительной динамики после 4-недельного лечения является основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов на 25%. После нормализации уровня КФК и явного нарастания мышечной силы начинают постепенное снижение дозы глкжокортикоидив - ежемесячно примерно на 25% от предыдущей дозы. При этом регулярно осуществляют клинический контроль и не реже 1 раза в месяц - контроль уровня
КФК. Достигнутое поддерживающую дозу - 5-10 мг в сутки - можно применять в течение нескольких лет, затем ее снижают на 1/4 таблетки ежемесячно до полной отмены. Такую же тактику применяют и при Паранеопластический-м дерматомиозит /полимиозите, параллельно с лечением онкологической патологии.
Показаниями к пульс-терапии метилпреднизолоном (по 1000 мг 3 суток подряд) является тяжелые системные проявления (острый диффузный альвеолит, миокардит с осложнениями), быстрое прогрессирование дисфагии. В других случаях пульс-терапия неэффективна.
При наличии факторов неблагоприятного прогноза до преднизолона изначально лечению добавляют цитостатические иммунодепрессанты. Цитостатики также применяют в случае плохой переносимости глюкокортикоидов, резистентности к ним или невозможности планомерного снижения дозы и достижения низких поддерживающих доз глюкокортикоидов. Эффективным является метотрексат, который назначают по 7,5-25 мг в неделю перорально или внутривенно. Внутривенный путь введения применяют, если препарат недостаточно эффективен или плохо переносится при пероральном применении. Препаратом выбора для лечения прогрессивного интерстициального легочного фиброза является циклофосфан в дозе 100-200 мг в сутки. При резистентных к глюкокортикоьидив формах дерматомиозита /полимиозиты назначают циклоспорин А 150-500 мг в сутки. Азатиоприн уступает в эффективности другим цитостатикам.
Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин 200 мгсутки) иногда применяют для лечения кожных проявлений дерматомиозита.
Эффективным методом лечения дерматомиозита /полимиозита, резистентного к стандартному лечению глюкокортикоидами и цитостатиками (за исключением Паранеопластические), а также ювенильного дерматомиозита /полимиозита является внутривенное введение иммуноглобулина. Его назначают по 2 г на 1 кг массы тела за один день или по 1 г на 1 кг массы тела за два дня 1 раз в месяц в течение 3 мес.
последнее время при рефрактерных формах дерматомиозита /полимиозита у взрослых и подростков с успехом начали применять препараты, нейтрализующие фактор некроза опухоли (этанерцепта, инфликсимаб).
НПВП показаны лишь для кратковременного лечения суставного синдрома. Если появляются кальцинаты, проводят лечение колхицином и комплексонами - двонатриева соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) - внутривенно. Доказательная база по эффективности препаратов метаболического ряда (анаболические стероиды, витамины и др.) слабая.
Целью лечебной физкультуры при полимиозите является предотвращение развития контрактур и деформаций. В острой фазе болезни целесообразно ежедневно выполнять пассивные движения в суставах в полном объеме, при необходимости для профилактики деформаций, связанных с укорочением мышц, назначают иммобилизацию. Позже осуществляют переход к активным движениям. В неактивной фазе миозита применяют лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
Прогноз после внедрения в практику лечения глкжокортикоидив значительно улучшилось. В среднем 5-летняя выживаемость при идиопатическом дерматомиозит /полимиозите составляет 85%. Наименьшей она у больных с анти-SRP-антителами (25%), высокой - с анти-Ми-2-антителами (90-100%). Больные с антителами к Jo-1 и с отсутствием миозитспецифичних антител занимают промежуточную позицию. При Паранеопластические дерматомиозит /полимиозите прогноз значительно хуже и зависит от результата лечения опухоли. Кроме иммунологических маркеров факторами неблагоприятного прогноза идиопа-ческого дерматомиозита /полимиозита является преклонный возраст, лихорадка и тяжелый миозит с дисфагией в дебюте болезни, поражения легких, сердца и пищеварительного тракта. Ухудшают прогноз также позднее установление диагноза, неадекватная терапия в начале и в динамике болезни.
Профилактика. Главными составляющими вторичной профилактики, направленной на недопущение генерализации процесса и последующих обострений, является как можно более ранняя диагностика, своевременное активное и длительное лечение, избежание действия провокационных факторов. Важное значение имеют адекватное лечение острой инфекции и санация очагов хронической инфекции.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.